terça-feira, 28 de setembro de 2010

Revista Brasileira de Anestesiologia - Transfusão sangüínea no intra-operatório, complicações e prognóstico




INTRODUÇÃO

Nos Estados Unidos, em 1986, o número de bolsas transfundidas foram quase 12,2 milhões e atualmente mais de 14 milhões de unidades de sangue são administradas por ano, sendo dois-terços no período perioperatório 1,2. Assim, consideráveis evidências sugerem que transfusões aumentam o risco de complicações e mortes 3,4, sobretudo em pacientes cirúrgicos 5,6.

A transfusão sangüínea tem papel fundamental no tratamento da anemia grave em pacientes cirúrgicos. A anemia é uma condição que pode levar a aumento da morbidade e mortalidade associadas à hipóxia tissular generalizada. Por outro lado, o tratamento com transfusões sangüíneas não é isento de efeitos adversos.

Pacientes transfundidos têm maior mortalidade na unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar, maiores ocorrências de falências de órgãos e maior tempo de permanência na UTI 7,8. Além disso, a transfusão sangüínea está associada à infecção nosocomial e essa associação tem relação direta com o número de unidades transfundidas (quanto maior o número de unidades maiores as freqüências de infecções nosocomiais) 9.

Herbert e col. realizaram um grande estudo multicêntrico e aleatório na tentativa de definir qual a melhor estratégia de tratamento de anemia em pacientes graves que trouxesse mais benefícios e menos riscos. Esses autores demonstraram que uma estratégia restritiva de transfusão (transfusão com valores de hemoglobina menor que 7,0 g.dL-1) é tão, e possivelmente mais, eficaz do que uma estratégia liberal (transfusão com valores de hemoglobina menor que 10,0 g.dL-1). Com base nesses resultados, atualmente recomenda-se transfusão para tratamento de anemia quando as concentrações séricas de hemoglobina são menores que 7,0 g.dL-1, com o objetivo de manter a hemoglobina entre os valores de 7,0 a 9,0 g.dL-1 10.

Dados recentes mostram que as mudanças na prática da transfusão de sangue ainda são sutis. Alguns estudos têm demonstrado valores médios de hemoglobina utilizados como gatilho para determinar transfusões iguais a 8,4 g.dL-1, nos quais 30% das transfusões foram realizadas com níveis de hemoglobina acima de 9,0 g.dL-1 11.

Entretanto, há poucos estudos clínicos prospectivos na literatura em pacientes cirúrgicos avaliando a real necessidade de transfusão sangüínea no intra-operatório. Nesse contexto, a avaliação da prática atual de transfusão em pacientes cirúrgicos é relevante, além de considerar as possíveis complicações associadas a esse procedimento tão comum na prática médica moderna.

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a prática atual de transfusão sangüínea, verificando as características, as complicações associadas e os fatores de riscos determinantes de morte em pacientes cirúrgicos que necessitaram de transfusões no intra-operatório.



MÉTODO

Após aprovação deste estudo pela Comissão de Ética do hospital, o estudo foi conduzido no centro cirúrgico de um hospital terciário.

Participaram deste estudo os pacientes consecutivamente submetidos a operações que necessitaram de transfusões sangüíneas no intra-operatório, durante o período de 1º de novembro de 2006 a 1º de novembro de 2007.

Todos os pacientes com idade igual ou maior 18 anos foram incluídos. Os pacientes excluídos do estudo foram os testemunhas de Jeová, pacientes com isquemia cerebral aguda ou hipertensão intracraniana, pacientes de operações cardíacas ou com insuficiência coronariana aguda, pacientes que receberam transfusões sangüíneas recente (menos de duas semanas) e pacientes que se recusaram a participar do estudo.

Como padronização da coleta de dados, os piores valores de 24 horas antes da operação, das variáveis fisiológicas e laboratoriais foram utilizados para cálculo dos escores APACHE II 12, SOFA 13, MODS 14 e POSSUM 15. Esses índices foram utilizados para determinar a gravidade dos pacientes, assim como a classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) 16.

O escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) é composto de duas partes: o escore fisiológico com 12 variáveis, que representa o grau de comprometimento da doença atual e a avaliação do estado de saúde prévio à admissão hospitalar, indicadora da condição pré-mórbida. O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e o MODS (Multiple Organ Dysfunciton Score) adicionam informações relacionadas com disfunções de órgãos, tais como cerebral, respiratória, cardíaca, hepática, renal e coagulação. Também foi utilizado o escore POSSUM (Physiological and Operative Severity Score in the enUmeration of Mortality and morbidity), desenvolvido para avaliar a gravidade em pacientes cirúrgicos, que utiliza variáveis fisiológicas prévias à operação, variáveis do intra-operatório e variáveis do pós-operatório imediato.

Em adição, foi considerado como valor de hemoglobina para coleta de dados o valor até 24 horas antes da operação, o valor imediatamente ao momento da indicação para transfusão e o valor após o término do procedimento. Os pesquisadores não exerceram qualquer influência na terapêutica dos pacientes.

Os pacientes foram acompanhados até o desfecho no hospital, verificando se houve desenvolvimento de insuficiência orgânica, tais como choque (necessidade de fármacos vasoativos por tempo maior que uma hora), insuficiência renal aguda (IRA), síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), alterações de cognição e comportamento, infecções, hipoperfusão tecidual, presença de fístulas digestivas e se houve evolução para alta ou óbito hospitalar.

Os marcadores de hipoperfusão tecidual utilizados foram lactato arterial, diferença de bases, saturação venosa central, diurese e diferença de pressão de CO2 venoso e arterial. Quando dois desses marcadores estivessem alterados o diagnóstico de hipoperfusão tecidual era determinado. Os valores considerados alterados foram: lactato arterial maior do que 2 mmol.L-1 17, diferença de base menor que -4 meq.L-1 18, saturação venosa de oxigênio menor que 70% 19, diurese menor que 0,5 mL.Kg-1.h-1 20 e diferença de pCO2 venoso e arterial acima de 7 mmHg 21.

Os dados foram inseridos em um banco de dados eletrônico (Excel - Microsoft) e posteriormente analisados por meio de um programa estatístico (SPSS 13.0).

Inicialmente foram descritas as características demográficas, clínicas e fisiológicas dos pacientes inclusos no estudo. Para a descrição das variáveis categóricas foram calculadas as freqüências e porcentagens. As variáveis quantitativas foram descritas com o uso de medidas de tendência central e de dispersão.

Pacientes transfundidos foram comparados entre sobreviventes (Grupo 1) e não-sobreviventes (Grupo 2). O método estatístico empregado para variáveis categóricas foi o teste de Qui-quadrado e para variáveis contínuas utilizou-se o teste t de Student. Todos os testes estatísticos foram bicaudais e o nível de significância utilizado foi de 0,05.

A regressão logística empregada por meio de análise em stepwise tinha como objetivo identificar fatores de riscos independentes e controlar efeitos das variáveis de confusão (variáveis mutuamente ajustadas). Variáveis que apresentaram probabilidade de significância (valor p) menor que 0,2 na análise univariada entre sobreviventes e não-sobreviventes foram consideradas candidatas ao modelo de regressão múltipla. Odds ratios (OR) e seus respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados pela regressão logística.



RESULTADOS

Durante o período de 1° de novembro de 2006 a 1° de novembro de 2007 foram incluídos 80 pacientes, 37 pacientes masculinos e 43 pacientes femininos, com idade média de 68,4 anos. Vinte e um pacientes foram excluídos, conforme os critérios estabelecidos. Operações eletivas foram mais freqüentes (81,3%) e as abdominais foram prevalentes com 43,8% dos casos, sendo a anestesia geral com bloqueio do neuroeixo, a mais realizada (48,1%), seguida da anestesia geral combinada (46,8%)

No momento da transfusão sangüínea, os pacientes apresentavam valores médios de hemoglobina e hematócrito iguais, respectivamente, a 8,2 ± 1,8 g.dL-1 e 24,3 ± 5,3%, com prevalência maior de transfusão sangüínea nos pacientes com hemoglobina pré-transfusão entre 8 e 9 g.dL-1.

As concentrações séricas de hemoglobina dos pacientes diminuíram no período pós-operatório com relação ao pré-operatório (Figura 2).

Os pacientes apresentaram 57,5% de complicações no pós-operatório e as mais freqüentes até 28 dias após a transfusão sangüínea incluíram infecções (36,3%), alterações dos marcadores de hipoperfusão tecidual (30,0%), choque (22,5%), IRA (12,5%), alterações de cognição (11,3%), fístulas digestivas (6,3%) e SARA (5,0%).

Na análise univariada as variáveis que apresentaram diferenças estatísticas significativas com relação aos pacientes não-sobreviventes e sobreviventes foram: idade (77,3 ± 9,9 anos não-sobreviventes versus 65,3 ± 14,2 anos sobreviventes, p = 0,001), APACHE II (16,7 ± 5,5 não-sobreviventes versus 12,5 ± 3,2 sobreviventes, p < 0,001), POSSUM (46,1 ± 11,1 não-sobreviventes versus 34,4 ± 9,9 sobreviventes, p < 0,001), ASA III e IV (42,9% não-sobreviventes versus 15,5% sobreviventes, p = 0,01), operações de urgência (47,6% não-sobreviventes versus 8,5% sobreviventes, p < 0,001), hemoglobina basal (11,6 ± 1,6 g.dL-1 não-sobreviventes versus 12,4 ± 1,5 g.dL-1 sobreviventes, p = 0,05) e freqüência cardíaca no momento da transfusão (85,8 ± 17,3 bpm não-sobreviventes versus 77,8 ± 14,5 bpm sobreviventes, p = 0,04.

Todavia, as variáveis que apresentaram p < 0,2 na análise univariada foram submetidas à regressão logística, na tentativa de controlar efeitos que possam causar confusão (variáveis mutuamente ajustadas), sendo os escores APACHE II (OR = 1,34, IC 95% 1,102 - 1,622), POSSUM (OR = 1,08, IC 95% 1,008 - 1,150) e o número de concentrados de hemácias transfundidas (OR = 2,22, IC 95% 1,100 - 4,463) fatores independentes de morte na regressão.

Assim, o número de concentrados de hemácias transfundidos foi diretamente proporcional às complicações e mortalidade, ou seja, quanto maiores os números de unidades de sangue que os pacientes receberam no intra-operatório, maiores as complicações e ocorrências de mortes no pós-operatório.


DISCUSSÃO

Diversos estudos têm demonstrado que a estratégia restritiva de transfusão sangüínea é segura e eficaz. Contudo, assim como em outros estudos 11, esta pesquisa evidenciou que o valor de hemoglobina para a decisão de transfusão de hemácias foi elevado, sendo a maioria dos pacientes transfundidos quando apresentavam hemoglobina entre 8 e 9 g.dL-1 e houve uma quantidade considerável de pacientes transfundidos com hemoglobina maior do que 10 g.dL-1. Além disso, a quantidade de unidade de concentrado de hemácias transfundidas foi, em média, de 2,2 unidades por paciente.

Portanto, a elevada mortalidade observada (26%), apesar de pacientes com baixo risco de morte, sendo a maioria considerada ASA II e APACHE II escore ao redor de 13, pode estar relacionada com a decisão de grande quantidade de transfusão sangüínea em valores de hemoglobina elevados. Além disso, foi observada alta ocorrência de complicações pós-operatórias (57,5%), com freqüência significativa de infecções.

Atualmente, transfusões de sangue são consideradas seguras. Entretanto, complicações associadas a transfusões continuam a ocorrer. O benefício esperado da transfusão sangüínea é melhorar imediatamente a oferta de oxigênio, ou seja, prevenir a lesão celular, porém é difícil demonstrar esses benefícios na prática clínica atual.

As complicações decorrentes da transfusão podem ser divididas em infecciosas e não-infecciosas. Entre as complicações não-infecciosas constam as relacionadas com a imunomodulação, que podem aumentar o risco inerente à própria infecção, bem como a lesão pulmonar aguda e outras do tipo erros humanos, como a identificação incorreta de unidades de sangue-pacientes, ou erros na identificação do tipo de sangue, que podem causar reações hemolíticas graves 22.

A lesão pulmonar relacionada com transfusão é uma das complicações mais graves das causas não-infecciosas. Estima-se freqüência em torno de 1 para 5.000 transfusões 22. A ocorrência de SARA neste estudo foi pequena, mas considerável para o tamanho da população estudada, o que pode estar relacionado com a alta quantidade de transfusões realizadas.

Em adição, neste estudo tanto o valor de hemoglobina pré-operatória como a pré-transfusão não foram capazes de determinar a evolução prognóstica dos pacientes, conseqüentemente a avaliação simples do valor de hemoglobina parece ser insuficiente para a decisão de transfusão sangüínea.

Concentração sérica de hemoglobina seria uma variável de fácil obtenção e utilização e, de fato, foi utilizada durante muitos anos como guia para o início da transfusão. No entanto, a concentração ótima de hemoglobina varia consideravelmente de um paciente para o outro e inclui múltiplos fatores, como idade, doenças crônicas preexistentes (coronariopatia), diagnóstico presente e causa de base da anemia.

A simples utilização do nível mínimo de hemoglobina abaixo do qual todos os pacientes deveriam ser transfundidos e de valores específicos para determinados grupos de pacientes também é inflexível.

Atualmente, as recomendações suportam níveis de hemoglobina em torno de 7 g.dL-1 para indicar o início da transfusão 23. Em adição, estudo em voluntários humanos com hemodiluição isovolumétrica encontrou concentração de hemoglobina < 5,0 g.dL-1, o que não resultou em evidente metabolismo anaeróbico 24. Estudos em pacientes testemunhas de Jeová mostraram que a sobrevivência é possível com níveis ainda mais baixos de hemoglobina. Em um relato de caso de um paciente que atingiu hemoglobina de 1,8 g.dL-1, não houve grandes complicações e apresentou boa evolução hospitalar 25, porém extrapolar esse resultado torna-se manobra muito arriscada na prática clínica diária.

O contínuo debate entre riscos e benefícios com relação à transfusão sangüínea deixa dúvidas com relação ao perfil do paciente que deve realmente receber concentrados de hemácias, sendo o mais importante a avaliação individual de cada paciente e o grau de anemia que ele pode tolerar.

No entanto, resta ainda saber como tal paciente deve ser avaliado para a tomada de decisão de se administrar concentrados de hemácias. Assim, os exames clínicos, conjuntamente com os dados referentes ao diagnóstico e comorbidades prévias, podem ajudar a determinar a necessidade de transfusão.

Na população do presente estudo, dois escores ganharam destaque na avaliação prévia dos pacientes: o APACHE II 12 e o POSSUM 15. Eles têm sido demonstrados em diversos estudos como importantes avaliadores prognósticos, sendo considerados melhores do que a classificação ASA, SOFA ou MODS à regressão logística desta pesquisa, aumentando o risco de morte conforme se encontraram mais elevados. Todavia, esses escores envolvem diversas variáveis clinicas e fisiológicas prévias, tornando-os pouco utilizados na rotina diária de avaliação de pacientes cirúrgicos, o que não os invalida como excelentes marcadores prognósticos. O escore APACHE II tem sido muito utilizado na admissão dos pacientes de unidades de terapia intensiva e o POSSUM foi recentemente validado para pacientes cirúrgicos; portanto, esses escores mostraram-se importantes para a avaliação da amostra em questão.

Por outro lado, determinar a quantidade de unidades de hemácias que deveriam ser transfundidas parece ser importante para determinar a evolução dos pacientes cirúrgicos. Em um importante estudo 4 em pacientes de unidade de terapia intensiva, demonstrou-se que a quantidade de transfusão realizada estava diretamente relacionada com a incidência de infecção, semelhante ao demonstrado nesta pesquisa, pois a maior prescrição de concentrado de hemácias pode proporcionar aumento das complicações pós-operatórias e, em conseqüência, maior mortalidade, sendo o risco de morte com a utilização de uma unidade adicional de concentrado de hemácias nesta amostra igual a 2,22.

A decisão para a transfusão e a quantidade de unidades transfundidas deve ser parcimoniosa e precisa. Os pacientes que necessitam de transfusões no intra-operatório, independente da operação que ocorra, devem ser avaliados cuidadosamente e são pacientes de elevados riscos no pós-operatório. Estratégias para evitar perdas de sangue 26,27 e para aumentar a produção de hemácias podem também ser importantes no manuseio de pacientes cirúrgicos.

Embora este estudo tenha demonstrado algumas questões a respeito da prática de transfusão no intra-operatório, deve-se considerar que não se trata de estudo multicêntrico e o tamanho da amostra é pequeno, o que torna necessária a realização de novos estudos para a confirmação desses resultados.

Nas condições deste estudo foi possível concluir que a anemia foi comum em pacientes cirúrgicos e resultou em numerosas transfusões sangüíneas. Porém, há poucas evidências que transfusões sangüíneas sejam benéficas em pacientes cirúrgicos, como observado nessa coorte prospectiva.

A despeito do grande número de publicações com relação à estratégia restritiva de transfusão observou-se, nessa coorte de pacientes cirúrgicos, alto valor de hemoglobina e número elevado de concentrados de hemácias para decisão de transfusão. Os escores APACHE II e POSSUM elevados e maior número de concentrados de hemácias foram fatores de risco independentes que determinaram pior prognóstico pós-operatório nessa população.



REFERÊNCIAS

01. Whitaker B, Sullivan M - The 2005 Nationwide Blood Collection and Utilization Survey Report. Bethesda, MD, AABB, 2006. Disponível em: Acesso em 22 fev. 2008.

02. Park KW, Chandhok D - Transfusion-associated complications. Int Anesthesiol Clin, 2004;42:11-26.

03. Robinson WP III, Ahn J, Stiffler A et al - Blood transfusion is an independent predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic and splenic injuries. J Trauma, 2005;58: 437-444.

04. Taylor RW, Manganaro L, O'Brien J et al. - Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient. Crit Care Med, 2002;30:2249-2254.

05. Koch CG, Li L, Duncan AI et al. - Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med, 2006;34:1608-1616.

06. Koch CG, Li L, Van Wagoner DR et al. - Red cell transfusion is associated with an increased risk for postoperative atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 2006;82:1747-1756.

07. Hébert PC, Wells G, Tweeddale M et al. - Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients? Am J Respir Crit Care Med, 1997;155:1618-1623.

08. Taylor RW, Manganaro L, O'Brien J et al. - Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient. Crit Care Med, 2002; 30:2249-2254.

09. Russell JA, Phang PT - The oxygen delivery/consumption controversy: an approach to management of the critically ill. Am J Respir Crit Care Med, 1994;149:533-537.

10. Herbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. - A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requiremente in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409-17.

11. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K et al. - Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1499-1507.

12. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al. - APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med, 1985;13:818-829.

13. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F - et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems of the European Society of Intensive Care Medicine". Crit Care Med, 1998;26: 1793-1800.

14. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV et al. - Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med, 1995;23:1638-1652.

15. Copeland GP, Jones D, Walters M - POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991;78:355-360.

16. Anon. New classification of physical status. Anesthesiology, 1963;24:111.

17. Weil MH, Afifi AA - Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure (shock). Circulation, 1970;41:989-1001.

18. Smith l, Kumar P, Molloy S et al. - Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive care. Intensive Care Med, 2001;7:204-211.

19. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. - Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

20. Meregalli A, Oliveira RP, Friedman G - Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, highrisk, surgical patients. Crit Care, 2004;8:R60-R65.

21. Mekontso-Dessap A, Castelain V, Anguel N et al. - Combination of venoarterial PCO2 difference with arteriovenous O2 content difference to detect anaerobic metabolism in patients. Intensive Care Med, 2002;28:272-277.

22. Goodnough LT - Risks of blood transfusion. Crit Care Med, 2003;31:S678-S686.

23. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. - Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2004;32:858-873.

24. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. - Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA, 1998;279:217-221.

25. Howell PJ, Bamber PA - Severe acute anaemia in a Jehovah's Witness. Survival without blood transfusion. Anaesthesia, 1987; 42:44-48.

26. Chernow B - Blood conservation in critical care: the evidence accumulates. Crit Care Med, 1993;21:481-482.

27. Foulke GE, Harlow DJ - Effective measures for reducing blood loss from diagnostic laboratory tests in intensive care unit patients. Crit Care Med, 1989;17:1143-1145.

Transfusão sangüínea no intra-operatório, complicações e prognóstico


Pertenece a: SciELO Brasil - Scientific Electronic Library Online

Descripción: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Transfusões sangüíneas no intra-operatório estão associadas a aumento de complicações no pós-operatório e custos hospitalares. Portanto, este estudo avaliou as características, complicações e possíveis fatores de riscos para morte em pacientes cirúrgicos que necessitaram de transfusões sangüíneas no intra-operatório. MÉTODO: Coorte prospectiva, durante período de um ano, no centro cirúrgico de hospital terciário. Incluíram-se pacientes com idade acima de 18 anos que necessitaram de transfusões sangüíneas no intra-operatório. Testemunhas de Jeová, pacientes que receberam transfusões prévias, falência coronariana e lesão encefálica aguda foram excluídos. RESULTADOS: O estudo envolveu 80 pacientes, com idade média de 68,4 ± 14,1 anos. Os pacientes ASA II foram prevalentes com 69,6% dos casos, os escores APACHE II e POSSUM foram em média, respectivamente, 13,6 ± 4,4 e 37,5 ± 11,4. A hemoglobina média no momento da transfusão era 8,2 ± 1,8 g.dL-1 e 19% dos pacientes apresentavam hemoglobina maior que 10 g.dL-1. Os pacientes receberam em média 2,2 ± 0,9 UI de concentrados de hemácias. A mortalidade hospitalar foi 26,3%. As complicações pós-transfusões totalizaram 57,5% dos casos no pós-operatório e a mais freqüente foi infecção. Foram fatores independentes de morte na regressão logística os escores APACHE II (OR = 1,34; IC 95% 1,102 - 1,622), POSSUM (OR = 1,08; IC 95% 1,008 - 1,150) e número de unidades de concentrados de hemácias recebidas (OR = 2,22; IC 95% 1,100 - 4,463). Quanto maior o número de transfusões sangüíneas, maiores as incidências de complicações e mortalidade. CONCLUSÕES: O valor de hemoglobina e o número de unidades de concentrados de hemácias utilizados foram elevados comparados com os estudos que preconizam estratégias restritivas. Foi encontrada nesta amostra alta incidência de complicações, principalmente infecções, e elevada mortalidade. Os escores APACHE II, POSSUM e maior número de transfusões foram fatores de riscos independentes de pior prognóstico no pós-operatório.

Autor(es): Silva Junior,João Manoel - Cezario,Thiago Abreu - Toledo,Diogo O. - Magalhães,Danielle Dourado - Pinto,Marco Aurélio Cícero - Victoria,Luiz Gustavo F. -

Entrevista com o Prof. Dr. Luiz Antonio Vane




Transfusão Sangüínea: Complicações e
Aspectos Gerais





Entrevista com o Prof. Dr. Luiz Antonio Vane
Professor Titular do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina
de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho”


Por Luciana Rodriguez


Prof. Dr. Luiz Antonio Vane


São inerentes às estratégias terapêuticas da transfusão sangüínea, algumas implicações e complicações. No caso da transfusão sangüínea, por poder representar risco ao paciente, mas necessária e imprescindível em algumas situações, a decisão em transfundir deve ser baseada no fato de que o benefício deve ser muito maior que o risco. A crescente incidência de doenças como a hepatite C e a aids nas últimas décadas aumentou a preocupação e a precaução em relação às transfusões sangüíneas.

O Professor Titular do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho” (UNESP), Dr. Luiz Antonio Vane, destacou nesta entrevista à Prática Hospitalar as complicações em transfusão sangüínea, a decisão em transfundir e o uso de sangue autólogo. Confira a seguir as considerações do especialista.

COMPLICAÇÕES DA TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA

Entre as complicações mais comuns em transfusão sangüínea, podemos destacar as reações hemolíticas, que ocorrem mais comumente de duas maneiras: Intravasculares - incompatibilidade ABO, e Extravasculares - Antígeno eritrocitário e Anticorpos IgG (Rh). São basicamente conseqüentes a erros na tipagem, na identificação da bolsa, na identificação do paciente e por sensibilização anterior, quer por transfusão ou parto. Apresentam quadro clínico bastante exuberante, destacando-se durante anestesia geral a hipotensão, o sangramento e a oligúria.

Também as reações imunoalérgicas, a imunomodulação da transfusão, podem ocorrer. São mediadas por histamina, leucotrienos, prostaglandinas e fator ativador plaquetário, onde o paciente apresenta hipotensão arterial, broncoespasmo e urticária, entre outros. Destaca-se também o TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury), que são reações Ag-Ac (Ac-granulócitos ou Ac-linfocitotóxicos), podendo ser conseqüente à transferência passiva anterior (gestação) ou por transfusão. Esta reação ocasiona dano ao endotélio vascular pulmonar, comprometendo a permeabilidade capilar, podendo chegar ao edema pulmonar. Ocorre durante ou imediatamente após transfusão, com quadro de falência respiratória aguda, semelhante a SARA, mas com PVC normal ou até diminuída, o que serve de diagnóstico diferencial. O quadro engloba ainda hipóxia, febre e hipotensão arterial. E, finalmente, há um risco transfusional de transmissão de doenças, entre elas a hepatite B, hepatite C, HIV, HTLV e citomegalovírus.

A principal preocupação da população é com relação à transmissão destas doenças, especialmente a aids e a hepatite C, que têm sido um dos grandes problemas. No entanto, hoje, com os testes laboratoriais e as condições dos laboratórios, o refinamento das técnicas fez com que este risco diminuísse significativamente. Quando falamos, por exemplo, da transmissão de aids, a estatística é de menos de 1 para 600.000 transfusões.

Outras complicações relacionadas à transfusão sangüínea são: intoxicação pelo citrato (CPD), que é o anticoagulante usado, alterações do equilíbrio ácido-base, hiperpotassemia, hipotermia, formação de microêmbolos, reações transfusionais diversas, e diminuição no 2,3 DPG, que desloca a curva da dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando a liberação do oxigênio para os tecidos.

DECISÃO EM TRANSFUNDIR

Quanto à decisão em transfundir, sempre cabem perguntas e algumas indecisões, como: até que nível de hemoglobina (Hb) o transporte de oxigênio para os tecidos é seguro? Essa resposta não é simples e vários estudos tentam definir este nível, sem, contudo chegar a um grande consenso. Porém, algumas regras básicas já estão bem definidas na indicação de sangue, como perda sangüínea > 20% da volemia ou > 1.000 ml, nível de Hb < 8 g/dl, ou Hb < 10 g/dl com grandes cirurgias, Hb < 10 g/dl com uso de sangue autólogo ou Hb < 12 g/dl se o paciente for ventilador-dependente, e também, alguns dados clínicos como freqüência cardíaca, pressão arterial média, débito urinário e estado de consciência, se possível de ser avaliado.

Outros parâmetros também são usados. A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) define como limite para indicação de sangue níveis de Hb de 6 g/dl, especialmente se a anemia for aguda, Hb > 6 < 10 g/dl se a oxigenação estiver inadequada, e que quando os níveis de Hb estiverem maiores que 10 g/dl, raramente está indicada transfusão.

O FDA Drug Bulletin deu a seguinte definição para este problema: uma adequada capacidade de transporte de oxigênio pode ser obtida com hemoglobina de 7 g/dl ou menor, se o volume intravascular estiver adequado para uma boa perfusão.

Desta forma, resumidamente, a transfusão sangüínea deve ser feita na presença de oxigenação tecidual inadequada.

USO DE SANGUE AUTÓLOGO

Sangue é um produto que se possível deve ser evitado, pois a reposição volêmica prevê que o volume circulante pode e deve ser reposto, inicialmente, com cristalóides e até cristalóides/colóides, mas se houver indicação de transfusão, é importante levar em consideração alguns pontos, entre eles se o sangue a ser transfundido é autólogo ou homólogo. Com o uso do sangue autólogo, ou seja, sangue doado pelo próprio paciente antes da cirurgia, a técnica, apesar de mais segura, também não é totalmente isenta de risco, porque no momento em que o sangue é retirado e após, reintroduzido no organismo, ele sofre modificações, mas o risco ainda é menor quando comparado ao sangue homólogo. Porém, algumas complicações podem ocorrer, resultantes da transfusão com sangue autólogo, tais como anemia, isquemia miocárdica pré-operatória, geralmente ocasionada pela própria anemia, hemólise, contaminações diversas, coagulopatia dilucional, troca de bolsa ou de paciente, entre outras. Por estes motivos, alguns países não indicam mais a técnica, baseada no fato de que os testes laboratoriais são hoje bastante confiáveis, o que permite o uso de sangue homólogo com segurança comparável ao uso do sangue autólogo, além do que o custo para o uso de sangue autólogo é muito maior. Por outro lado, técnicas de conservação de sangue permitem sua manutenção em até dez anos, e algumas pessoas utilizam-se desse benefício e deixam seu sangue armazenado para caso de necessidade em urgência, como em acidentes, pagando por isso muito dinheiro.

As formas de aquisição de sangue autólogo são: Doações prévias, onde o paciente comparece ao hemocentro e doa sangue para seu próprio uso; Hemodiluição Normovolêmica Aguda, onde o paciente doa sangue imediatamente antes da cirurgia, segundo cálculo de seu volume sangüíneo total de seu hematócrito, com reposição por cristalóides e/ou colóides, e o Cell Saved, onde o sangue coletado na cavidade durante a cirurgia é recolhido por uma máquina onde é filtrado e processado, ficando os hemoderivados disponíveis para reinfusão no próprio paciente, quando e se necessário.

Mais do que tudo, porém, a transfusão sangüínea nada mais é que um transplante de tecido líquido, o qual é o responsável, entre outras importantes funções, pela imunidade do paciente. Desta forma, além de todos os cuidados necessários, é muito importante a lembrança deste fato, e de que reações são sempre possíveis, e se não diagnosticadas e tratadas a tempo poderão causar sérios danos ao paciente, inclusive sua morte, motivo pelo qual uma transfusão não é uma ação simples, e nunca pode ser feita sem supervisão adequada.

segunda-feira, 6 de setembro de 2010

Cabo Verde: Testemunhas de Jeová sensibilizam médicos para alternativas à transfusão do sangue


Cabo Verde: Testemunhas de Jeová sensibilizam médicos para alternativas à transfusão do sangue


Vila da Ribeira Grande, 10 Mai. (Inforpress) – O director do departamento de informação hospitalar para tratamentos alternativos às transfusões de sangue da Associação das Testemunhas de Jeová, de Portugal, Pedro Candeias, está satisfeito com o acolhimento manifestado por médicos cabo-verdianos às alternativas.

Durante a sua estada em Cabo Verde, Pedro Candeias manteve contactos com médicos na cidade da Praia e na cidade do Mindelo e manifestou-se satisfeito, também, por constatar que a legislação cabo-verdiana permite o direito de escolha de tratamento médico que não colida com a consciência de cada paciente.

Essa legislação permite que as Testemunhas de Jeová, enquanto objectores de consciência no tocante às transfusões sanguíneas, tenham a possibilidade de escolher um tratamento alternativo à transfusão, em caso de necessidade.

Pedro Candeias disse à Inforpress que as Testemunhas de Jeová não acreditam em curas pela fé (milagres) razão porque só procuram a cura nos hospitais, mas precisam de garantias de que lhes não serão ministradas transfusões de sangue, prática condenada pela bíblia, de acordo com a sua interpretação do “livro sagrado”.

É que, de acordo com Pedro Candeias, existem tratamentos alternativos que, mesmo não substituindo o sangue, podem, contudo, cumprir o objectivo procurado, por exemplo, durante as intervenções cirúrgicas.

Fonte: Noticias.sapo.cv
10 de Maio de 2010, 09:56

PGE aprova direito à recusa de transfusão por Testemunhas de Jeová


PGE aprova direito à recusa de transfusão por Testemunhas de Jeová
May.17, 2010 in Noticias

A Procuradoria Geral do Estado (PGE) aprovou o parecer jurídico do advogado Luís Roberto Barroso, que considera legítimo o direito à recusa de transfusão de sangue por parte de testemunhas de Jeová — desde que sejam maiores e estejam plenamente conscientes. A decisão serve de parâmetro para os médicos de todos os hospitais da rede estadual.

O parecer foi pedido pela procuradora Lúcia Léa Guimarães a partir de uma consulta feita pela Uerj sobre o desejo de uma paciente, de 22 anos, internada no Hospital Pedro Ernesto. Ele foi aprovado na semana passada.

De acordo com o subprocurador Rodrigo Mascarenhas, a Casa Civil deve propor uma ação direta de inconstitucionalidade (adin) ao Supremo Tribunal Federal:

— Como o parecer não é lei, mas uma interpretação de lei, o médico não fica isento do risco de processo, já que a resolução do Cremerj (contrária ao parecer) continua valendo. O Supremo diria se ele é constitucional ou não.

Testemunhas de Jeová lançaram o Evangelho em DVD com a tradução em língua de sinais russa para os surdos e deficientes auditivos


Marco na vida cultural e religiosa dos surdos na Rússia, 16 de julho de 2010. “???????-Credo.Ru” . Na mesma reunião, cerimonial em St. Petersburg, na qual participaram mais de 3.000 surdos e deficientes auditivos crentes de todo o país, anunciou o lançamento do primeiro Evangelho em língua de sinais, o correspondente do “Portal-Credo.Ru” .

Durante a apresentação foi mostrado um trecho do Evangelho de João, que fala da ressurreição de Lázaro.

Nesta reunião também foi anunciado que as Testemunhas de Jeová têm estado a trabalhar na tradução em língua de sinais do restante da Bíblia. Todos os participantes foram capazes de obter três discos de vídeo gratuitos (DVD) da gravação dos Evangelhos de João e Mateus, para exibição em dispositivos de vídeo.

As Testemunhas de Jeová transformam literatura espiritual, incluindo a Bíblia, em 43 línguas de sinais no mundo.

Fonte: Portal-Credo.Ru.

Justiça extingue ação penal contra membros da Congregação das Testemunhas de Jeová


Justiça extingue ação penal contra membros da Congregação das Testemunhas de Jeová

A 1ª Câmara Criminal do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou, nesta terça-feira (31/08), o trancamento da ação penal movida contra Francisco Ribeiro Rebouças Júnior e Fernando Andrade Chagas, membros da Congregação das Testemunhas de Jeová, em Fortaleza. Os dois estavam sendo acusados de impedir o contato de Sebastião Ramos de Oliveira, desassociado da Congregação, com os integrantes daquela comunidade.
Conforme denúncia do Ministério Público (MP), Sebastião Ramos de Oliveira saiu da Congregação das Testemunhas de Jeová em dezembro de 2008. Por conta disso, ele teria sido impedido por Francisco Ribeiro e Fernando Andrade, respectivamente, presidente e coordenador da congregação, de manter “convívio social e familiar” com os membros da referida entidade. Essa postura, de acordo com o MP, infringiria o art. 14 da lei nº 7.716/89, que cuida dos casos de discriminação por motivo de raça, cor, etnia, religião ou procedência nacional.
A defesa dos acusados ingressou com pedido de habeas corpus (nº 44832-87.2010.8.06.0000/0) no TJCE requerendo a extinção da ação penal instaurada, alegando ausência de justa causa. O processo tramita na 6ª Vara Criminal da Comarca de Fortaleza.
Ao julgar o caso, a 1ª Câmara Criminal decidiu, por unanimidade, conceder a ordem para trancar a ação. “Não vislumbro, na escusa ao trato cotidiano, qualquer forma de discriminação, impedimento ou obstacularização. Há, sim, uma escolha por adeptos de credo religioso que, errado ou certo, apregoam a indiferença diante daqueles que, antes irmanados, abandonaram a crença, o que lhes parece lógico, pois resultante de interpretação da Bíblia Sagrada”, afirmou o relator do processo, desembargador Francisco Pedrosa Teixeira.
O relator finalizou: “Gostemos ou não, isso faz parte da liberdade de culto, sacramentada constitucionalmente. Levar a conduta ao patamar de ilicitude penal me parece demasiado. Ressalte-se que a vítima, em nenhum momento do inquisitório, acusou os pacientes, preferindo generalizar, afirmando que a discriminação era incentivada pelos dirigentes da aludida religião em todo o país. Se assim é, que seja acionada toda a comunidade eclesial!”.

Fonte: www.tjce.jus.br