1.1. COLUNA VERTEBRAL:
A coluna vertebral é a estrutura que promove sustentação para a postura ereta, constituindo uma manga protetora, porém flexível para a delicada medula espinhal, além de assegurar locais para a fixação de músculos e servir para transferir e atenuar cargas da cabeça e tronco e para os membros inferiores e vice-versa. (RASH, 1991).
Ela é composta por 33 vértebras, das quais 24 se unem para formar a coluna flexível. Sendo que estão subdivididas em: sete cervicais (C1-C7), doze torácicas (T1-T12), cinco lombares (S1-S5) e quatro coccígeas.
A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas fisiológicas no plano sagital: cervical, torácica, lombar e sacra.
1.2. MEDULA ESPINHAL:
Para Gray (1971), a medula espinhal é uma longa massa, quase cilíndrica, levemente achatada no sentido ventrodorsal, de tecido nervoso, que ocupa aproximadamente os dois terços superiores do canal vertebral, isto é, ela estende-se geralmente do forame magno à primeira vértebra lombar, podendo ocorrer variações (média de 45 cm de comprimento).
Ao contrário do que ocorre nos hemisférios cerebrais, a substância cinzenta é encontrada no interior, circundada por substância branca. A medula espinhal tem, essencialmente, a mesma disposição em toda sua extensão.
Ligados a cada lado da medula espinhal há uma série de pares de nervos, as raízes espinhais, denominadas de ventral e dorsal, de acordo com sua posição. Geralmente há 31 pares, os quais compreendem 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacros e 1 coccígeo. As raízes ventrais e dorsais correspondentes unem-se para formar um nervo espinhal.
As células da substância cinzenta da medula espinhal incluem: células motoras, cujos axônios saem pelas raízes ventrais e inervam a musculatura esquelética; células motoras cujos axônios saem pelas raízes ventrais e se dirigem aos gânglios autônomos e células sensitivas intercaladas, relacionadas com o mecanismos sensitivos e reflexos. A substância branca contém tratos ascendentes e descendentes. Alguns sobem ou descem do encéfalo, enquanto que outros estabelecem conexão entre células de vários níveis da medula.
O encéfalo e a medula espinhal são envolvidos e protegidos por camadas de tecido não nervosos, chamadas em conjunto de meninges. Estas camadas, de fora para dentro, são a dura-máter, a aracnóide e a pia-máter (GRAY, 1971)
2. INCIDÊNCIA DAS LESÕES MEDULARES:
Segundo a Spinal Injuries Association (SIA, 1995), estima-se que aproximadamente 13 pessoas por milhão da população do Reino Unido sofrem uma lesão da medula espinhal por ano.
A proporção entre casos masculinos e femininos é aproximadamente 5:1 e varia, consideravelmente, com a idade. A maior incidência é na faixa etária dos 20-39 anos (45%), seguida pela faixa dos 40-59 anos (24%), 0-19 anos (20%) e de 11% para pessoas com mais de 60 anos. Sendo que os dados de incidência e etiológicos variam de país para país (STOKES, 2000)
Nos EUA, são relatados cerca de 10.000 acidentes automobilísticos por ano, cuja principal conseqüência são lesões da medula cervical. E estes dados estatísticos respondem por 35 a 45% das lesões da medula espinhal deste país.
A incidência de lesões medulares traumáticas no Brasil é alta. Estima-se que ocorram cerca de 11.300 novos casos/ano, ou seja, 71 casos novos por milhão de habitantes. Esse número, em comparação à média mundial e a média de países como os EUA, é mais elevado.
3. ETIOLOGIA DAS LESÕES MEDULARES:
Segundo Greve et al (2001), as patologias que acometem a medula espinhal podem ser classificadas, didaticamente, em:
> Traumáticas;
> Não Traumáticas:
* Congênitas;
* Degenerativas;
* Tumorais;
* Infecciosas;
* Doenças Neurológicas e Sistêmicas; e
* Doenças vasculares.
3.1. LESÕES TRAUMÁTICAS:
Estes tipos de lesões medulares são geralmente resultado de eventos catastróficos, cujas causas mais freqüentes são acidentes automobilísticos, ferimentos por armas de fogo, quedas em atividades recreativas ou esportivas.
Podem ainda se dividir em:
* Choque Medular: é a perda de todas as funções neurológicas abaixo do nível da lesão medular, o que representa uma interrupção fisiológica e não anatômica da medula espinhal. Caracteriza-se pela paraplegia flácida e ausência de atividade reflexa e tem duração de aproximadamente 48 horas pós lesão;
* Lesão Medular Completa: nesse caso, as funções motora e sensitiva estão ausentes abaixo do nível da lesão;
* Lesão Medular Incompleta: pode haver alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão;
* Síndrome Medular Anterior: é uma lesão incompleta, onde observa-se perda dos movimentos voluntários e sensibilidade dolorosa, porém, com preservação de sensibilidade tátil e vibratória;
* Síndrome Medular Posterior: é o oposta da síndrome medular anterior;
* Síndrome Central da Medula: caracteriza-se por tetraparesia de predomínio distal de membros superiores e anestesia suspensa (predomínio dos membros superiores e tórax, podendo estar preservada nos membros inferiores);
* Síndrome de Brown-Séquard: caracteriza-se por uma hemissecção da medula, com alterações da motricidade e sensibilidade profunda no mesmo lado da lesão e da sensibilidade dolorosa e térmica contrabatera;
* Síndrome do Cone Medular: caracteriza-se pela ausência de sensibilidade perineal, com perda de controle dos esfíncteres e alteração motora distal dos membros inferiores.
3.2. LESÕES NÃO-TRAUMÁTICAS:
* Congênitas: estão associadas às falhas de desenvolvimento de estruturas medianas e são as causas mais freqüente das anomalias congênitas do sistema nervoso central. Dividem-se em abertas (Mielósquise, Meningocele e Mielomeningocele) e fechadas (Espessamento do Filum Terminale, Lipomeningocele, Diastematomielia, Cistos Dermóide, Epidermóide e Teratomas, Malformações de Chiari);
* Degenerativas: acontece principalmente por espondilose cervical degenerativa;
* Infeções: infecções virais (poliomielite, herpes zóster, mielopatia espástica tropical), bacterianas (abscessos epidurais, tuberculose);
* Doenças Neurológicas e Sistêmicas: como esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica ou doenças reumáticas;
* Doenças Vasculares: acontecem por quadros isquêmicos da medula, geralmente pós-trauma.
* Tumorais: tumores como cordoma, osteossarcoma, tumores de células gigantes. Hemangioma, mieloma, metastáticos (pulmão, próstata e mama), linfoma, melanoma, meningioma, schwannoma, neurofibroma, carcinoma metastático, astrocitomas, ependinomas, gangliogliomas, carvernomas;
4. TERMINOLOGIA DAS LESÕES MEDULARES:
Segundo Stokes (2000), os termos utilizados para descrever os pacientes lesionados, baseiam-se no nível geral da coluna vertebral e da perda da função. São eles: Paraplegia e Tetraplegia.
> PARAPLEGIA:
Refere-se à deficiência ou perda da função motora e/ou sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral (exceto o segmento cervical) da medula espinhal, decorrente de lesão dos elementos neurais internos do canal medular. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos. O termo paraplegia também é empregado para as lesões da cauda eqüina e do cone medular, porém não deve ser usado para lesões do plexo lombosacro ou de nervos periféricos fora do canal medular (GREVE et al 2001).
> TETRAPLEGIA:
Antigamente era conhecida como quadriplegia, mas este termo vem sendo substituída. Tetraplegia é o termo usado para lesão da medula espinhal que causa perda ou disfunção sensitiva e motora nos segmentos cervicais (elementos neurais internos do canal medular). Ela promove diminuição da função motora e sensitiva dos membros superiores, membros inferiores e órgãos pélvicos.
Tetraplegia não pode ser usado como termo para descrever lesões do plexo braquial ou de nervos periféricos fora do canal medular:
> TETRAPARESIA E PARAPARESIA:
São termos que foram muito usados para descrever lesões incompletas, mas seu uso não é incentivado atualmente, por sua extrema imprecisão.(GREVE, 2001 e STOKES, 2000).
5. LESÕES DA MEDULA ESPINHAL POR ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO:
As lesões medulares causadas por acidentes automobilísticos podem acontecer em duas situações distintas: acidentes com indivíduos que faziam uso cinto de segurança no momento da colisão e; àqueles que não faziam uso deste mecanismo de segurança.
5.1. O USO DO CINTO DE SEGURANÇA:
Desde o ano de 1994, quando foram instituídas as primeiras regulamentações estabelecendo sua obrigatoriedade, até a presente data, muitas vidas humanas foram salvas no trânsito graças ao uso do cinto. Além de evitar a mortalidade, a utilização deste equipamento pode evitar diversos tipos de lesões, que atingem tanto o motorista como os passageiros do veículo, quer estejam no banco dianteiro ou traseiro. Os ocupantes do automotor estão sujeitos a danos oculares, respiratórios, bucal, facial, dentre outros. Ademais é possível que o acidentado venha a sofrer lesões na coluna, podendo levá-lo à atrofia na estrutura motora, por conta de achatamento das vértebras (Segurança no Trânsito, 2002).
Porém, existem situações em que o uso do cinto é considerado o fator responsável por lesões, embora autoridades insistam em afirmar que isso é resultado da dimensão do impacto e que se não fosse utilizado, a gravidade da lesão seria maior (DETRAN – PR, 2002).
O impacto da colisão é resultado da primeira Lei de Newton – Lei da Inércia, que afirma que: “um corpo permanecerá em repouso ou movimento retilíneo uniforme com velocidade constante, se sobre ele não atuar nenhuma força externa. A tendência de permanecer em movimento ou repouso é denominada de inércia” (ENCICLOPÉDIA MELHORAMENTOS, 1995). Como o automóvel está em movimento quando ocorre a colisão, segundo a Lei, o(s) corpo(s) do(s) indivíduo(s) dentro do automóvel continuará(ão) em movimento, até que seja bruscamente interrompido pelo cinto de segurança. Com a interrupção, o(s) indivíduo(s) podem chocar-se severamente contra o encosto para cabeça, obrigatório em todos os veículos, levando assim, a uma lesão da coluna cervical.
6. MECANISMOS DA LESÃO:
Diversos são os mecanismos, que freqüentemente combinados produzem lesões da medula espinhal. A esta lesão ocorre com mais freqüência a partir de forças indiretas produzidas pelos movimentos da cabeça e tronco, e com menor freqüência por lesão direta a uma vértebra. Os mecanismos comuns que operam na LME são: flexão, compressão, hiperextensão e flexão-rotação. Estas forças resultam numa fratura e/ou luxação. A intensidade e combinação de forças impostas têm influencias diretas no tipo e localização das fraturas, quantidade de deslocamento e extensão das lesões aos tecidos moles. A coluna vertebral demonstra graus.
diversos de suscetibilidade às lesões. Algumas áreas são inerentemente mais vulneráveis, devido a sua elevada mobilidade e relativa falta de estabilidade, comparativamente a outros segmentos da coluna. As regiões da coluna vertebral que demonstram a mais elevada freqüência de lesões estão situadas entre C5 e C7, na região cervical e entre T12 e L2 na região tóraco-lombar (SULLIVAN, 1993).
Segundo Kottke & Lehmann (2001), a fratura luxação da coluna cervical é uma conseqüência da flexão súbita e violenta ou, menos freqüente, da extensão e rotação ou forças horizontais. A fratura luxação vertebral pode resultar de um golpe direto ou de lesões por aceleração. Os acidentes com veículos motorizados constituem a principal causa de traumatismo na coluna cervical, com os acidentes de mergulho sendo a principal causa nas lesões esportivas.
Nos casos em que o exame radiológico não mostra nenhuma fratura ou luxação, mas há uma lesão medular substancial, essas lesões ocorrem por hiperextensão da coluna cervical em pessoas com espondilose. A medula espinhal, já comprometida por um estreito canal, é comprimida por um estreitamento adicional, causado pela hiperextensão da coluna cervical. Além disso, Hughes assinala, que pode ocorrer obstrução da artéria vertebral sem evidência radiológica de fratura, produzindo uma região central de isquemia ou infarto da medula cervical.
No caso de uma fratura luxação com dano a toda a espessura da medula, perde-se toda a função abaixo da lesão. Assim, há uma perda sensitiva e motora total na área do corpo do local da lesão para baixo.
Após a lesão, as alterações vasculares e biológicas levam a um completo infarto e necrose do segmento lesado. O mecanismo de redução do fluxo sangüíneo na medula espinhal após o trauma não é bem compreendido. De acordo com Tator, pode ser um efeito mecânico direto sobre os vasos sangüíneos ou pode haver uma explicação biomecânica. No momento da lesão não ocorre somente uma lesão direta dos axônios e vasos sangüíneos, mas ocorre também uma cadeira secundária de eventos, resultando em hipóxia, edema e infarto. Osterholm & cols., são de opinião que a liberação de norepinefrina no local da lesão causa intensa vaso contrição, levando a isquemia e necrose hemorrágica da medula.
6.1. SIGNIFICADO FUNCIONAL DO NÍVEL DA LESÃO MEDULAR:
Embora possam ser mencionadas princípios gerais para o tratamento da lesão da medula, o programa específico para um paciente precisa ser modificado de acordo com o nível da lesão. Quanto mais baixo for o nível da lesão, maior a quantidade de força muscular disponível para o paciente na reabilitação. O conhecimento dos níveis críticos torna possível a predição da função final na ausência de complicações no indivíduo com lesão medular bem treinado e motivado.
> Quarto Nível Cervical:
Pacientes tetraplégicos nos quais o quarto segmento cervical está poupado tem bom uso dos esterno-mastóideos e trapézios e músculos paravertebrais cervicais superiores. Eles são incapazes de função voluntária nos membros superiores, tronco ou membros inferiores. Os membros superiores completamente paralisados podem ser apoiados em órteses de antebraços equilibrados.
> Quinto Nível Cervical:
Paciente com quinto segmento cervical funcional pode usar os músculos deltóide e bíceps para realizar as atividades da vida diária. A fraqueza parcial do deltóide e do bíceps pode fazer com que o uso de uma órtese de antebraço equilibrada para apoio do cotovelo e ombro, especialmente nos estágios iniciais do programa de reabilitação.
Paciente tetraplégico cuja lesão está abaixo do quinto segmento cervical podem se alimentar, realizar algumas atividades de toucador, ajudar a vestir o membro superior, ajudar a colocar a órtese, empurrar suas cadeiras de rodas por pequenas distâncias.
Pacientes com lesão dos quarto e quintos segmentos cervicais necessitam de ajuda para erguerem-se e ficarem em pé.
> Sexto Nível Cervical:
O paciente com lesão abaixo desse nível pode realizar todas as atividades do paciente com lesão mais alta e ainda é capaz de cooperar mais no vestir. A partir desse nível, os indivíduos devem ser capazes de dirigir um automóvel com controles manuais e equipamento adaptativos adicional.
> Sétimo Nível Cervical:
Os principais acréscimos funcionais são o uso do tríceps e dos flexores e extensores extrínsecos. Este paciente é capaz de transferir-se do leito par a cadeira e ainda pegar e soltar e gradamente objetos com a mão sem o uso de splints.
7. QUADRO CLÍNICO:
Imediatamente após uma LME, há um período de arreflexia denominado choque espinhal. Este período de depressão reflexa transitória não esta claramente compreendido. Acredita-se que resulte do próprio desligamento abrupto das conexões entre os centros superiores e a medula espinhal. Caracteriza-se pela ausência de toda atividade reflexa, flacidez, e perda da sensibilidade abaixo do nível da lesão. Pode prolongar-se de diversas horas até diversas semanas, mas tipicamente cede dentro de 24 horas. A resolução precoce do choque espinhal é um importante sinal prognóstico (SULLIVAN, 1993).
> Deficiências motoras e sensitivas: haverá uma perda completa ou parcial da função muscular abaixo do nível da lesão;
> Controle Térmico Prejudicado: há uma ausência de sudorese termo-reguladora, o que elimina os efeitos resfriadores evaporativos normais da perspiração em ambientes quentes;
> Deficiência Respiratória: varia consideravelmente, dependendo do nível da lesão. Nas lesões das partes elevadas da medula espinhal entre C1 e C3, inervação pelo nervo frênico e a respiração espontânea ficam significativamente prejudicadas ou se perdem;
> Complicações Pulmonares: broncopneumonia, embolia pulmonar;
> Espasticidade: decorre da liberação de arcos reflexos intactos do controle do SNC, caracterizando-se por hipertonicidade, reflexos hiperativos de estiramento.
8. TRATAMENTO:
8.1. IMEDIATO:
Segundo Sullivan (1993), durante a fase aguda da reabilitação enfatizam-se os cuidados respiratórios, a prevenção das complicações secundárias, a manutenção da amplitude de movimento, e a facilitação dos movimentos ativos na musculatura disponível. Stokes (2000), acrescenta aos cuidados, a monitoração do estado neurológico, o envolvimento ou instrução do paciente e seus familiares quanto aos cuidados básicos necessários em cada momento.
> Respiração:
Segundo Azeredo (2002), a lesão severa dos segmentos C3 a C5 ou acima, envolve os nervos frênicos, causando paralisia parcial ou completa do diafragma. Assim, como os hemidiafragmas não conseguem contrair-se de forma adequada, o gradil costal não se expande lateralmente durante a inspiração. Logo, pacientes com lesões altas, não conseguem contrair o diafragma e os intercostais, portanto, a respiração (desde a capacidade residual funcional até a capacidade pulmonar total) é realizada somente pelos músculos acessórios.
Além disso, a insuficiência respiratória é um quadro comum, devido a perda dos intercostais. Outras complicações mais comuns são a atelectasia e pneumonias.
Em pacientes cuja lesão é alta (C1-C2), é necessária a intubação imediata, de preferência ainda no local do acidente.
A retenção de secreções brônquicas é outro cuidado essencial. É importante que o profissional saiba reconhecer e prevenir este quadro, através de medidas como mudança de decúbito, drenagem postural, aspiração, espirometria de incentivo, tapotagem, vibração torácica, nebulização de oxigênio úmido, tosse assistida, entre outras.
Se as medidas preventivas falharem, é imprescindível a intubação e suporte ventilatório mecânico ao paciente.
Greve et al (2001) acredita no uso da estimulação diafragmática como forma de tentar resgatar o máximo de fibras musculares íntegras em pacientes com nível de lesão entre C4 e C5 com lesão incompleta;
> Circulação:
A inervação simpática para o coração faz-se através dos ramos cervical, torácico-cervical e torácico superior do tronco simpático. As lesões cervicais e torácicas podem produzir desnervação, com redução da capacidade de produzir a taquicardia necessária.
As principais alterações são trombose venosa e embolismo pulmonar, hipotensão postural, disreflexia autonômica. Nos dois primeiros, Greve et al (2001), defende a profilaxia medicamentosa (principalmente a heparina) e o uso de compressão pneumática externa. Já a hipotensão postural pode ser amenizada pela elevação do tronco de forma lenta até a posição sentada, dormir com a cabeceira elevada, elevação gradual do encosto da cadeira de rodas, treino em marcha ortostática, uso de meia elásticas compressivas. E a disreflexia autonômica pode ser controlada pelo esvaziamento vesical e intestinal e posicionamento adequado no leito.
> Cuidados Com a Pele:
A pele desnervada corre o risco de feridas por pressão em 20 a 30 minutos após a lesão. Quando isso acontece pode causar sofrimento e demora no processo de reabilitação, se aparecerem úlceras. A equipe clínica deve estar vigilante para proteger a pele e relatar qualquer marca avermelhada;
> Sistema Gastrointestinal:
A LME pode ocasionar distensão do íleo e gástrica, que restringe o movimento do diafragma, comprometendo ainda mais a respiração. É preciso colocar uma sonda nasogástrica para descomprimir caso não haja ruídos intestinais;
> Bexiga Urinária:
O choque de coluna causa retenção urinária. A bexiga deve ser, portanto, cateterizada rotineiramente, para monitorar o débito líquido e protege-la de lesões por superdistensão.
8.2. PÓS-IMEDIATO:
Durante esta fase do tratamento, terão continuidade muitas das atividades terapêuticas iniciadas durante o período agudo. Sullivan (1993) dá ênfase a permanência dos cuidados respiratórios, amplitude de movimento e no posicionamento. O paciente também estará envolvido num programa contínuo e expandido de exercícios resistidos para todos os músculos que permaneceram inervados. Esta fase do tratamento também enfatizará a requisição do controle postural e do equilíbrio, através de substituição ao nível do controle da parte superior do corpo da visão.
As atividades em colchonetes constituem um componente importantíssimo durante a fase de reabilitação. Tipicamente a seqüela de atividades progride desde a aquisição da estabilidade para determinada postura, avançando através da mobilidade controlada, até a habilidade no uso funcional. As atividades iniciais são bilaterais e simétricas. Em seguida, é feita uma progressão para a transferência de peso e para os movimentos na mesma posição (SULLIVAN 1993).
As atividades em colchonetes devem ser iniciadas tão logo o paciente seja liberado para a atividade. A progressão através da seqüência de atividades em colchonete leva a aumento da força e amplitude de movimento, melhora a percepção do novo centro de gravidade, promove a estabilidade postural, facilita o equilíbrio dinâmico. Também propicia a oportunidade de desenvolver os padrões funcionais de movimentos.
> Tratamento Respiratório:
De acordo com Sullivan (1993) os cuidados respiratórios irão variar segundo o nível da lesão e a situação respiratória do indivíduo. As metas primárias do tratamento são: melhoramento da ventilação, incremento da eficácia da tosse, prevenção do enrijecimento torácico e do surgimento de padrões respiratórios substitutos ineficientes. Dependendo de cada paciente, podem ser apropriadas as seguintes atividades terapêuticas: exercícios respiratórios profundos. Deve-se encorajar a respiração diafragmática. Para a facilitação do movimento diafragmático e para o aumento da capacidade vital, o terapeuta pode aplicar leve pressão, tanto durante a inspiração, quanto durante a expiração.
Exercício de fortalecimento, resistido progressivos podem ser empregados no fortalecimento do diafragma. Isto pode ser levado a cabo por contatos manuais sobre a área epigástrica, abaixo do xifóide, ou pelo uso de pesos. Estão também indicados os exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal e acessória inervada. A mobilidade e a complacência da parede torácica podem ser facilitadas pelo alongamento manual dos músculos peitorais e de outros músculos da caixa torácica.
> Amplitude de Movimento e Posicionamento:
Enquanto o paciente encontra-se imobilizado no leito, diariamente devem ser completados exercícios integrais de amplitude de movimento. O posicionamento de splints para punhos, mãos e dedos é uma importante consideração inicial. O alinhamento dos dedos, polegar e punho precisam ser mantido para as atividades funcionais, ou para a aplicação futura de aparelhos dinâmicos (SULLIVAN, 1993)
> Fortalecimento:
Durante o curso da reabilitação toda a musculatura remanescente será fortalecida ao máximo. Contudo, durante a fase aguda certos músculos precisam ser fortalecidos de modo muito cuidadoso, para que sejam evitadas tensões no local fraturado. Uma importante consideração no planejamento dos programas dos exercícios durante a fase aguda consiste em enfatizar as atividades bilaterais de membro superior, porque tais atividades evitarão as tensões rotacionais assimétricas sobre a coluna vertebral.
Diversas formas de exercícios de fortalecimento são apropriadas durante esta fase inicial como movimentos bilaterais manualmente opostos em planos retilíneos; padrões bilaterais de facilitação neuromuscular proprioceptiva para os membros superiores e exercícios resistidos progressivos, usando pesos nos punhos, halteres. Nos casos de tetraplegia, a ênfase deve ser aplicada no fortalecimento do deltóide anterior, extensores dos ombros, bíceps e trapézio inferior. Se presentes os extensores radiais dos punhos, tríceps e peitorais devem ser enfatizados, porque serão de importância fundamental na obtenção de capacidade funcional.
> Orientação Para a Posição Vertical:
Sullivan (1993) ressalta que o paciente irá sofrer os sintomas de hipotensão postural, se a abordagem ao tratamento exigiu uma prolongada imobilidade. É extremamente efetiva uma aclimatação muito gradual as posturas verticais. O uso de uma cinta abdominal e de meias elásticas retardará a estase venosa. Durante o inicio do posicionamento vertical, bandagens elásticas são freqüentemente usadas em combinação com as meias elásticas.
Inicialmente, as atividades em posição vertical podem ser iniciadas pela elevação da cabeça (com relação á cama), progredindo para uma cadeira de rodas reclinável, com descansos elevados para os pés. O uso da prancha ortostática propicia outra opção para a orientação do paciente até uma posição vertical. Os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados e documentados durante este período de aclimatação.
> Treino de Atividades da Vida Diária:
Greve et al (2001) cita que o treino visa proporcionar o mais alto nível de independência dentro das limitações e potencial de cada paciente, com o menor gasto energético possível. Como todas as outras fases do processo de reabilitação, o treino das AVD contará com o apoio de uma equipe multidisciplinar, que atuará em conjunto num objetivo sempre comum. As seguintes atividades são englobadas no treino das AVD:
- alimentação
- higiene
- vestuário (incluindo colocação e retirada de órteses)
- manejo de cadeira de rodas
- transferências
Greve et al (2001) comenta que o manejo de cadeira de rodas é treinado em terrenos planos, terrenos acidentados e rampas. É importante ressaltar que, no caso de tetraplégicos (C5-C6), o uso de pino nos sobrearos se faz necessário para melhor desempenho. O treino de transferências, com ou sem auxilio de tábua, se dá no mesmo plano (cadeira de rodas-cama-cadeira de rodas), em um plano mais baixo (cadeira de rodas-chão) e em um plano mais alto (chão-cadeira de rodas).
É importante destacar que o treino das atividades objetiva tornar o paciente mais independente, portanto o mais adaptado possível á sociedade e que, em todo momento, o terapeuta deverá ter o cuidado de treinar o paciente dentro das condições sociais que ele apresenta, ou seja, se lhe é possível executar as atividades no seu dia-a-dia, na sua casa, na comunidade em que vive e se as barreiras arquitetônicas, ou o espaço físico onde reside, lhe permitem colocar em prática o aprendido em terapia.
O treinamento das atividades deverá ser d forma fracionada, isto é, cada etapa da atividade proposta deverá ser treinada isoladamente como um exercício para que, posteriormente, integrado as etapas, a atividade seja como um todo.
9. EQUIPAMENTOS ESPECIAIS:
Paraplégicos e tetraplégicos, em menor ou maior grau, em geral precisa de alguns equipamentos especiais: cadeira de rodas; cadeira higiênica com acento para banho e para as necessidades fisiológicas; coletor de urina; apoio macio para os cotovelos (caso dos tetraplégicos) - que evitam ferimentos (escaras). para diminuir suas dependências e evitar complicações cutâneas.
Continuam aumentando a variedade da cadeiras de rodas no mercado, incluindo até aqueles que possibilitam ao paciente a ortostase. Porém, é recomendável que no início, o paciente faça uso da chamada cadeira “padrão”, por esta oferecer maior apoio e estabilidade. Portanto, após uma avaliação precisa e abrangente, conclui-se qual o tipo mais adequado, que oferece uma posição sentada bem apoiada e com equilíbrio uniforme. É importante também, a avaliação de uma almofada adequada, que forneça um bom alinhamento pélvico e boa proteção para as áreas de pressão, evitando-se assim, escaras de pressão (STOKES, 2000).
A cadeira ideal precisa ser leve e resistente, como as fabricadas com alumínio, carbono ou titânio, materiais leves que dão durabilidade ao equipamento. Também deve ser fácil de dobrar.
Os paraplégicos podem dirigir automóveis desde que sejam adaptados às suas deficiências e autorizados pelo DETRAN.
10. ÓRTESES NA LESÃO MEDULAR:
10.1. CONCEITO:
Orthos, do grego, significa direito, reto. Podemos então conceituar órtese como um dispositivo exoesquelético que aplicado a um ou vários segmentos do corpo, tem a finalidade de manter o segmento na postura correta em uma posição de descanso, realinhamento ou atividade controlada (GREVE et al, 2001).
10.2. INDICAÇÕES:
O uso de órteses em lesionados medulares vem sendo bem sucedido ao longo dos anos, porém, são mais indicadas nas lesões que geram paraplegia, isto se deve ao fato de nesses casos haver um número muito maior de músculos íntegros, que podem ser utilizados como apoio ou auxílio para aqueles que estão desnervados.
Porém, os pacientes tetraplégicos são candidatos ao uso de órteses, principalmente para os membros superiores.
Uma das órteses mais utilizadas é a bráquio antebráquio palmar, cuja finalidade é provocar uma discreta flexão de cotovelo, supinação de antebraço e manutenção de punhos e dedos em posição funcional. Isto, como forma de prevenir as conseqüências da posição mantida pelo tetraplégico (nível C4), quando mantido em supino ou sentado na cadeira de rodas (adução do braço, extensão do cotovelo, pronação de antebraço, punho a 0º, que provocarão desabamento do arcabouço ósseo da mão, hiperextensão das metacarpofalangeanas e flexão das interfalangeanas proximais e distais).
Colares cervicais também podem ser utilizados, com o objetivo de controlar, ainda que temporariamente, a instalação de deformidades posturais, tais como a cifose, lordose, escoliose ou combinadas, especialmente em pacientes que ainda se encontram em fase de crescimento
Tetraplégicos também as utilizam para serem colocados em posição ortostática, através das pranchas ortostáticas ou outros dispositivos pneumáticos, como forma de treinar a ortostase, distribuindo peso sobre as articulações e evitar infecções, principalmente urinárias (GREVE et al, 2002).
11. PERSPECTIVAS PARA A REGENERAÇÃO NERVOSA:
Antigamente, acreditava-se que o indivíduo que sofria uma lesão a nível cervical e vinha a apresentar como conseqüência uma tetraplegia, era um indivíduo que não deveria ser tratado, estava simplesmente condenado a passar o resto de sua miserável vida, daquela maneira. Mas graças a evolução da ciência, hoje é possível oferecer um pouco de esperança a estes indivíduos, embora a solução definitiva pareça estar bem distante.
Todo o esforço entretanto tem sido recompensado com importantes descobertas e uma delas sem dúvida é a elucidação do motivo que impede as células nervosas (neurônios) presentes no SNC (Sistema Nervoso Central = cérebro + medula) de se regenerarem após uma lesão.
Ao contrário dos neurônios espalhados pelas demais partes do corpo e capazes de se regenerar, as mesmas células quando no SNC não possuem essa capacidade, o que torna irreversíveis as lesões no cérebro e medula. E o motivo dessa incapacidade é a presença, nos neurônios do SNC, de uma proteína inibidora do crescimento do neurônios. A partir desse conhecimento, desenvolveu-se um anticorpo de modo a neutralizar a ação dessa proteína na medula e possibilitar a regeneração dos neurônios lesados (GREVE et al, 2001).
11.1. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Uma das drogas experimentadas é a metilprednisolona, que administrada dentro das primeiras oito horas pós-trauma é o primeiro agente farmacológico a demonstrar melhora significativa na recuperação do trauma raquimedular em seres humanos. A administração dessa droga retarda a degeneração axonal, reverte o acúmulo de cálcio intracelular e inibe a peroxidade lipídica, impedindo a ativação dos mecanismos de apoptose neuronal. Estima-se que promovam melhora de 20% na função, o que embora possa parecer pouco, para o paciente com lesão medular pode significar importante mudança na qualidade de vida e independência para suas atividades da vida diária(GREVE et al, 2001).
Outras drogas, como o gangliosídeo (GM-1) e a 4-aminopiridina, vêem sendo estudadas e mostrando perspectivas favoráveis.
11.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Está claro que o tratamento cirúrgico, assim como o farmacológico, também é capaz de oferecer grandes melhoras para o paciente lesionado da medula espinhal.
A descompressão do canal vertebral por via anterior, mesmo em fase tardia, pode produzir melhora da circulação medular, comprometida pelo menor fluxo pela artéria espinal anterior, secundário aos fatores compressivos locais e, consequentemente, melhores resultados funcionais (GREVE et al, 2001).
11.3. AVANÇOS DA CIÊNCIA:
As células-tronco (células capazes de se replicar indefinidamente e de originar diversos tipos de tecidos do corpo), encontrada em diversos órgãos do corpo e, principalmente, em embriões, vêem se tornando alvo de estudo da Medicina, como solução para diversas patologias, entre elas, as lesões da medula espinhal.
O objetivo da experiência, que já foi realizadas em animais e bem sucedida, é que as células-tronco se diferenciem e reconstituam a região de comunicação entre o cérebro e os membros, interrompida pela lesão.
Portanto, o estudo consiste em realizar o implante de células-tronco de medula óssea na medula espinhal, e o resultado esperado é a recuperação parcial, com melhora no nível de atividade motora do indivíduo lesado. Os teste em cobaias humanas já tiveram início (GALILEU, set 2002).
CONCLUSÃO
Com a pesquisa realizada, podemos ressaltar a importância do planejamento da reabilitação a longo prazo, que envolve a orientação do paciente com o ato de lidar com a incapacidade durante toda a sua vida.
Os esforços devem centrar-se na reintegração à comunidade e nos métodos de manutenção dos estados de saúde e de funcionamentos ótimos, conseguidos durante a reabilitação.
É vital a freqüente e aberta comunicação entre os membros da equipe, o paciente e sua família, para a manutenção de uma abordagem organizada e altamente individualizada para a reabilitação e reintegração do paciente.
É função do fisioterapeuta, integrante da equipe de reabilitação, auxiliar o paciente e seus familiares nessa readaptação física, desde as etapas inicias da LME, executando treinamento motor, treinamento esfincteriano, prevenção e correção das complicações cárdio-respirátorios e músculos-esqueléticas, acompanhamento psicológico, orientação educacional e/ou profissional sobre a lesão medular, para torna-lo o mais independente possível, de acordo com seu potencial residual.
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