INTRODUÇÃO
Nos Estados Unidos, em 1986, o número de bolsas transfundidas foram quase 12,2 milhões e atualmente mais de 14 milhões de unidades de sangue são administradas por ano, sendo dois-terços no período perioperatório 1,2. Assim, consideráveis evidências sugerem que transfusões aumentam o risco de complicações e mortes 3,4, sobretudo em pacientes cirúrgicos 5,6.
A transfusão sangüínea tem papel fundamental no tratamento da anemia grave em pacientes cirúrgicos. A anemia é uma condição que pode levar a aumento da morbidade e mortalidade associadas à hipóxia tissular generalizada. Por outro lado, o tratamento com transfusões sangüíneas não é isento de efeitos adversos.
Pacientes transfundidos têm maior mortalidade na unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar, maiores ocorrências de falências de órgãos e maior tempo de permanência na UTI 7,8. Além disso, a transfusão sangüínea está associada à infecção nosocomial e essa associação tem relação direta com o número de unidades transfundidas (quanto maior o número de unidades maiores as freqüências de infecções nosocomiais) 9.
Herbert e col. realizaram um grande estudo multicêntrico e aleatório na tentativa de definir qual a melhor estratégia de tratamento de anemia em pacientes graves que trouxesse mais benefícios e menos riscos. Esses autores demonstraram que uma estratégia restritiva de transfusão (transfusão com valores de hemoglobina menor que 7,0 g.dL-1) é tão, e possivelmente mais, eficaz do que uma estratégia liberal (transfusão com valores de hemoglobina menor que 10,0 g.dL-1). Com base nesses resultados, atualmente recomenda-se transfusão para tratamento de anemia quando as concentrações séricas de hemoglobina são menores que 7,0 g.dL-1, com o objetivo de manter a hemoglobina entre os valores de 7,0 a 9,0 g.dL-1 10.
Dados recentes mostram que as mudanças na prática da transfusão de sangue ainda são sutis. Alguns estudos têm demonstrado valores médios de hemoglobina utilizados como gatilho para determinar transfusões iguais a 8,4 g.dL-1, nos quais 30% das transfusões foram realizadas com níveis de hemoglobina acima de 9,0 g.dL-1 11.
Entretanto, há poucos estudos clínicos prospectivos na literatura em pacientes cirúrgicos avaliando a real necessidade de transfusão sangüínea no intra-operatório. Nesse contexto, a avaliação da prática atual de transfusão em pacientes cirúrgicos é relevante, além de considerar as possíveis complicações associadas a esse procedimento tão comum na prática médica moderna.
Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a prática atual de transfusão sangüínea, verificando as características, as complicações associadas e os fatores de riscos determinantes de morte em pacientes cirúrgicos que necessitaram de transfusões no intra-operatório.
MÉTODO
Após aprovação deste estudo pela Comissão de Ética do hospital, o estudo foi conduzido no centro cirúrgico de um hospital terciário.
Participaram deste estudo os pacientes consecutivamente submetidos a operações que necessitaram de transfusões sangüíneas no intra-operatório, durante o período de 1º de novembro de 2006 a 1º de novembro de 2007.
Todos os pacientes com idade igual ou maior 18 anos foram incluídos. Os pacientes excluídos do estudo foram os testemunhas de Jeová, pacientes com isquemia cerebral aguda ou hipertensão intracraniana, pacientes de operações cardíacas ou com insuficiência coronariana aguda, pacientes que receberam transfusões sangüíneas recente (menos de duas semanas) e pacientes que se recusaram a participar do estudo.
Como padronização da coleta de dados, os piores valores de 24 horas antes da operação, das variáveis fisiológicas e laboratoriais foram utilizados para cálculo dos escores APACHE II 12, SOFA 13, MODS 14 e POSSUM 15. Esses índices foram utilizados para determinar a gravidade dos pacientes, assim como a classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) 16.
O escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) é composto de duas partes: o escore fisiológico com 12 variáveis, que representa o grau de comprometimento da doença atual e a avaliação do estado de saúde prévio à admissão hospitalar, indicadora da condição pré-mórbida. O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e o MODS (Multiple Organ Dysfunciton Score) adicionam informações relacionadas com disfunções de órgãos, tais como cerebral, respiratória, cardíaca, hepática, renal e coagulação. Também foi utilizado o escore POSSUM (Physiological and Operative Severity Score in the enUmeration of Mortality and morbidity), desenvolvido para avaliar a gravidade em pacientes cirúrgicos, que utiliza variáveis fisiológicas prévias à operação, variáveis do intra-operatório e variáveis do pós-operatório imediato.
Em adição, foi considerado como valor de hemoglobina para coleta de dados o valor até 24 horas antes da operação, o valor imediatamente ao momento da indicação para transfusão e o valor após o término do procedimento. Os pesquisadores não exerceram qualquer influência na terapêutica dos pacientes.
Os pacientes foram acompanhados até o desfecho no hospital, verificando se houve desenvolvimento de insuficiência orgânica, tais como choque (necessidade de fármacos vasoativos por tempo maior que uma hora), insuficiência renal aguda (IRA), síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), alterações de cognição e comportamento, infecções, hipoperfusão tecidual, presença de fístulas digestivas e se houve evolução para alta ou óbito hospitalar.
Os marcadores de hipoperfusão tecidual utilizados foram lactato arterial, diferença de bases, saturação venosa central, diurese e diferença de pressão de CO2 venoso e arterial. Quando dois desses marcadores estivessem alterados o diagnóstico de hipoperfusão tecidual era determinado. Os valores considerados alterados foram: lactato arterial maior do que 2 mmol.L-1 17, diferença de base menor que -4 meq.L-1 18, saturação venosa de oxigênio menor que 70% 19, diurese menor que 0,5 mL.Kg-1.h-1 20 e diferença de pCO2 venoso e arterial acima de 7 mmHg 21.
Os dados foram inseridos em um banco de dados eletrônico (Excel - Microsoft) e posteriormente analisados por meio de um programa estatístico (SPSS 13.0).
Inicialmente foram descritas as características demográficas, clínicas e fisiológicas dos pacientes inclusos no estudo. Para a descrição das variáveis categóricas foram calculadas as freqüências e porcentagens. As variáveis quantitativas foram descritas com o uso de medidas de tendência central e de dispersão.
Pacientes transfundidos foram comparados entre sobreviventes (Grupo 1) e não-sobreviventes (Grupo 2). O método estatístico empregado para variáveis categóricas foi o teste de Qui-quadrado e para variáveis contínuas utilizou-se o teste t de Student. Todos os testes estatísticos foram bicaudais e o nível de significância utilizado foi de 0,05.
A regressão logística empregada por meio de análise em stepwise tinha como objetivo identificar fatores de riscos independentes e controlar efeitos das variáveis de confusão (variáveis mutuamente ajustadas). Variáveis que apresentaram probabilidade de significância (valor p) menor que 0,2 na análise univariada entre sobreviventes e não-sobreviventes foram consideradas candidatas ao modelo de regressão múltipla. Odds ratios (OR) e seus respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados pela regressão logística.
RESULTADOS
Durante o período de 1° de novembro de 2006 a 1° de novembro de 2007 foram incluídos 80 pacientes, 37 pacientes masculinos e 43 pacientes femininos, com idade média de 68,4 anos. Vinte e um pacientes foram excluídos, conforme os critérios estabelecidos. Operações eletivas foram mais freqüentes (81,3%) e as abdominais foram prevalentes com 43,8% dos casos, sendo a anestesia geral com bloqueio do neuroeixo, a mais realizada (48,1%), seguida da anestesia geral combinada (46,8%)
No momento da transfusão sangüínea, os pacientes apresentavam valores médios de hemoglobina e hematócrito iguais, respectivamente, a 8,2 ± 1,8 g.dL-1 e 24,3 ± 5,3%, com prevalência maior de transfusão sangüínea nos pacientes com hemoglobina pré-transfusão entre 8 e 9 g.dL-1.
As concentrações séricas de hemoglobina dos pacientes diminuíram no período pós-operatório com relação ao pré-operatório (Figura 2).
Os pacientes apresentaram 57,5% de complicações no pós-operatório e as mais freqüentes até 28 dias após a transfusão sangüínea incluíram infecções (36,3%), alterações dos marcadores de hipoperfusão tecidual (30,0%), choque (22,5%), IRA (12,5%), alterações de cognição (11,3%), fístulas digestivas (6,3%) e SARA (5,0%).
Na análise univariada as variáveis que apresentaram diferenças estatísticas significativas com relação aos pacientes não-sobreviventes e sobreviventes foram: idade (77,3 ± 9,9 anos não-sobreviventes versus 65,3 ± 14,2 anos sobreviventes, p = 0,001), APACHE II (16,7 ± 5,5 não-sobreviventes versus 12,5 ± 3,2 sobreviventes, p < 0,001), POSSUM (46,1 ± 11,1 não-sobreviventes versus 34,4 ± 9,9 sobreviventes, p < 0,001), ASA III e IV (42,9% não-sobreviventes versus 15,5% sobreviventes, p = 0,01), operações de urgência (47,6% não-sobreviventes versus 8,5% sobreviventes, p < 0,001), hemoglobina basal (11,6 ± 1,6 g.dL-1 não-sobreviventes versus 12,4 ± 1,5 g.dL-1 sobreviventes, p = 0,05) e freqüência cardíaca no momento da transfusão (85,8 ± 17,3 bpm não-sobreviventes versus 77,8 ± 14,5 bpm sobreviventes, p = 0,04.
Todavia, as variáveis que apresentaram p < 0,2 na análise univariada foram submetidas à regressão logística, na tentativa de controlar efeitos que possam causar confusão (variáveis mutuamente ajustadas), sendo os escores APACHE II (OR = 1,34, IC 95% 1,102 - 1,622), POSSUM (OR = 1,08, IC 95% 1,008 - 1,150) e o número de concentrados de hemácias transfundidas (OR = 2,22, IC 95% 1,100 - 4,463) fatores independentes de morte na regressão.
Assim, o número de concentrados de hemácias transfundidos foi diretamente proporcional às complicações e mortalidade, ou seja, quanto maiores os números de unidades de sangue que os pacientes receberam no intra-operatório, maiores as complicações e ocorrências de mortes no pós-operatório.
DISCUSSÃO
Diversos estudos têm demonstrado que a estratégia restritiva de transfusão sangüínea é segura e eficaz. Contudo, assim como em outros estudos 11, esta pesquisa evidenciou que o valor de hemoglobina para a decisão de transfusão de hemácias foi elevado, sendo a maioria dos pacientes transfundidos quando apresentavam hemoglobina entre 8 e 9 g.dL-1 e houve uma quantidade considerável de pacientes transfundidos com hemoglobina maior do que 10 g.dL-1. Além disso, a quantidade de unidade de concentrado de hemácias transfundidas foi, em média, de 2,2 unidades por paciente.
Portanto, a elevada mortalidade observada (26%), apesar de pacientes com baixo risco de morte, sendo a maioria considerada ASA II e APACHE II escore ao redor de 13, pode estar relacionada com a decisão de grande quantidade de transfusão sangüínea em valores de hemoglobina elevados. Além disso, foi observada alta ocorrência de complicações pós-operatórias (57,5%), com freqüência significativa de infecções.
Atualmente, transfusões de sangue são consideradas seguras. Entretanto, complicações associadas a transfusões continuam a ocorrer. O benefício esperado da transfusão sangüínea é melhorar imediatamente a oferta de oxigênio, ou seja, prevenir a lesão celular, porém é difícil demonstrar esses benefícios na prática clínica atual.
As complicações decorrentes da transfusão podem ser divididas em infecciosas e não-infecciosas. Entre as complicações não-infecciosas constam as relacionadas com a imunomodulação, que podem aumentar o risco inerente à própria infecção, bem como a lesão pulmonar aguda e outras do tipo erros humanos, como a identificação incorreta de unidades de sangue-pacientes, ou erros na identificação do tipo de sangue, que podem causar reações hemolíticas graves 22.
A lesão pulmonar relacionada com transfusão é uma das complicações mais graves das causas não-infecciosas. Estima-se freqüência em torno de 1 para 5.000 transfusões 22. A ocorrência de SARA neste estudo foi pequena, mas considerável para o tamanho da população estudada, o que pode estar relacionado com a alta quantidade de transfusões realizadas.
Em adição, neste estudo tanto o valor de hemoglobina pré-operatória como a pré-transfusão não foram capazes de determinar a evolução prognóstica dos pacientes, conseqüentemente a avaliação simples do valor de hemoglobina parece ser insuficiente para a decisão de transfusão sangüínea.
Concentração sérica de hemoglobina seria uma variável de fácil obtenção e utilização e, de fato, foi utilizada durante muitos anos como guia para o início da transfusão. No entanto, a concentração ótima de hemoglobina varia consideravelmente de um paciente para o outro e inclui múltiplos fatores, como idade, doenças crônicas preexistentes (coronariopatia), diagnóstico presente e causa de base da anemia.
A simples utilização do nível mínimo de hemoglobina abaixo do qual todos os pacientes deveriam ser transfundidos e de valores específicos para determinados grupos de pacientes também é inflexível.
Atualmente, as recomendações suportam níveis de hemoglobina em torno de 7 g.dL-1 para indicar o início da transfusão 23. Em adição, estudo em voluntários humanos com hemodiluição isovolumétrica encontrou concentração de hemoglobina < 5,0 g.dL-1, o que não resultou em evidente metabolismo anaeróbico 24. Estudos em pacientes testemunhas de Jeová mostraram que a sobrevivência é possível com níveis ainda mais baixos de hemoglobina. Em um relato de caso de um paciente que atingiu hemoglobina de 1,8 g.dL-1, não houve grandes complicações e apresentou boa evolução hospitalar 25, porém extrapolar esse resultado torna-se manobra muito arriscada na prática clínica diária.
O contínuo debate entre riscos e benefícios com relação à transfusão sangüínea deixa dúvidas com relação ao perfil do paciente que deve realmente receber concentrados de hemácias, sendo o mais importante a avaliação individual de cada paciente e o grau de anemia que ele pode tolerar.
No entanto, resta ainda saber como tal paciente deve ser avaliado para a tomada de decisão de se administrar concentrados de hemácias. Assim, os exames clínicos, conjuntamente com os dados referentes ao diagnóstico e comorbidades prévias, podem ajudar a determinar a necessidade de transfusão.
Na população do presente estudo, dois escores ganharam destaque na avaliação prévia dos pacientes: o APACHE II 12 e o POSSUM 15. Eles têm sido demonstrados em diversos estudos como importantes avaliadores prognósticos, sendo considerados melhores do que a classificação ASA, SOFA ou MODS à regressão logística desta pesquisa, aumentando o risco de morte conforme se encontraram mais elevados. Todavia, esses escores envolvem diversas variáveis clinicas e fisiológicas prévias, tornando-os pouco utilizados na rotina diária de avaliação de pacientes cirúrgicos, o que não os invalida como excelentes marcadores prognósticos. O escore APACHE II tem sido muito utilizado na admissão dos pacientes de unidades de terapia intensiva e o POSSUM foi recentemente validado para pacientes cirúrgicos; portanto, esses escores mostraram-se importantes para a avaliação da amostra em questão.
Por outro lado, determinar a quantidade de unidades de hemácias que deveriam ser transfundidas parece ser importante para determinar a evolução dos pacientes cirúrgicos. Em um importante estudo 4 em pacientes de unidade de terapia intensiva, demonstrou-se que a quantidade de transfusão realizada estava diretamente relacionada com a incidência de infecção, semelhante ao demonstrado nesta pesquisa, pois a maior prescrição de concentrado de hemácias pode proporcionar aumento das complicações pós-operatórias e, em conseqüência, maior mortalidade, sendo o risco de morte com a utilização de uma unidade adicional de concentrado de hemácias nesta amostra igual a 2,22.
A decisão para a transfusão e a quantidade de unidades transfundidas deve ser parcimoniosa e precisa. Os pacientes que necessitam de transfusões no intra-operatório, independente da operação que ocorra, devem ser avaliados cuidadosamente e são pacientes de elevados riscos no pós-operatório. Estratégias para evitar perdas de sangue 26,27 e para aumentar a produção de hemácias podem também ser importantes no manuseio de pacientes cirúrgicos.
Embora este estudo tenha demonstrado algumas questões a respeito da prática de transfusão no intra-operatório, deve-se considerar que não se trata de estudo multicêntrico e o tamanho da amostra é pequeno, o que torna necessária a realização de novos estudos para a confirmação desses resultados.
Nas condições deste estudo foi possível concluir que a anemia foi comum em pacientes cirúrgicos e resultou em numerosas transfusões sangüíneas. Porém, há poucas evidências que transfusões sangüíneas sejam benéficas em pacientes cirúrgicos, como observado nessa coorte prospectiva.
A despeito do grande número de publicações com relação à estratégia restritiva de transfusão observou-se, nessa coorte de pacientes cirúrgicos, alto valor de hemoglobina e número elevado de concentrados de hemácias para decisão de transfusão. Os escores APACHE II e POSSUM elevados e maior número de concentrados de hemácias foram fatores de risco independentes que determinaram pior prognóstico pós-operatório nessa população.
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