Câncer de mama: O que é.
31 de maio de 2011 | Autor: Dicas

Carcinogênese Mamária

Iniciação: é uma etapa do processo da carcinogênese mamária que envolve, basicamente, eventos genéticos desencadeados por fatores carcinogênicos, como a radiação ionizante. Os eventos envolvidos são a ativação de proto-oncogênes e a perda de bloqueio de genes supressores.

Os proto-oncogenes são genes normais que podem transformar-se em oncogenes por vários processos genéticos. Os principais oncogenes envolvidos na carcinogênese mamária são c-erb B2, c-myc, int-2 e ras, que estão também associados ao aumento de risco para recidivas e metástases.

Os genes supressores tumorais envolvidos na gênese do câncer de mama são BRCA 1, BRCA 2 e p53.

Promoção: após o evento genético iniciador, são necessários estímulos específicos para que ocorra o desenvolvimento do tumor: os hormônios esteróides, as reações inflamatórias e os fatores de crescimento.

Progressão: essa etapa tem início quando já existe tumor formado e refere-se à sua capacidade de invasão e de metastatização. A invasão é estimulada pela atividade de determinadas enzimas, que estimulam a neoformação vascular indispensável ao crescimento tumoral, e bloqueada pelas natural killer cells. A metastatização refere-se à disseminação para outros órgãosw e tecidos; no caso do câncer de mama, os ossos, o fígado e o pulmão são os mais atingidos.

Evolução do câncer de mama

O crescimento tumoral depende da velocidade de duplicação das células a partir do aparecimento da primeira célula tumoral, isto é, depende da velocidade do ciclo celular.

O câncer de mama é uma doença heterogênea, e o tempo de duplicação celular varia de 30 a 200 dias. Com tempo de duplicação de 100 dias, uma célula teria duplicado 30 vezes para alcançar uma massa de 1 bilhão de células, com tamanho de 1 cm, levando 8 anos.

A disseminação tumoral pode ocorrer desde o momento em que as células tumorais cruzaram a membrana basal em direção ao estroma, mesmo apresentando pequeno tamanho. A disseminação ocorre através de propagação direta, via linfática via hematogênica.

A propagação direta ocorre pela infiltração de células tumorais ao longo dos ductos, diretamente através do estroma e do parênquima e através da rede de linfáticos intramamários. Com a extensão local o tumor pode atingir a pele, os músculos e o gradil costal.

A propagação via linfática e o acometimento dos linfonodos regionais tem forte relação com a sobrevida e o tipo de tratamento a ser realizado, sendo a via de maior importância na disseminação à distância. Os linfonodos mais comumente invadidos são os axilares, aproximadamente 95% da drenagem linfática da mama flui em direção axilar. Quanto maior o tamanho do tumor, maior o risco de acometimento dos linfonodos regionais e mesmo tumores com menos de 1 cm, tem chance de até 20% de acometimento linfonodal.

Quando os linfonodos axilares não estão envolvidos, os linfonodos da mamária interna estão acometidos em 8% dos casos, principalmente em tumores de localização medial.

O intervalo de tempo para o aparecimento de metástases é extremamente variável, podendo ocorrer após 10 anos de sobrevida livre de doença. O intervalo médio para o aparecimento da primeira metástase é de 69 meses para pacientes com linfonodos negativos, de 43 meses para pacientes com 1 a 3 linfonodos positivos e de 30 meses para pacientes com mais de 4 linfonodos positivos a partir do diagnóstico. O câncer metastático é uma doença incurável. Pacientes com metástases somente nos ossos apresentam sobrevida média de 2 a 4 anos com tratamento, enquanto a sobrevida média para pacientes com metástases viscerais é de 1 ano. Pacientes com metástases cerebrais tem sobrevida média de 3 a 6 meses com tratamento.

Epidemiologia do câncer de mama

O câncer de mama é a neoplasia maligna de maior incidência e a maior causa de mortalidade na mulher brasileira, representando cerca de 20% dos casos de neoplasias na mulher e 15% das mortes.

A maioria dos casos de câncer de mama é identificada entre 45 e 55 anos de idade.

Tem maior prevalência em classes sociais mais elevadas e é mais comum entre mulheres que vivem em grandes cidades.

É considerado um problema de saúde pública no mundo, com cerca de 5 milhões de novos casos previstos para os próximos 5 anos.

Fatores de risco para câncer de mama:

Sexo feminino – 100 mulheres:1 homem

Idade – 40-60 anos

História familiar de câncer de mama – parentes em 1o grau (mães, irmãs e filhas)

História pessoal de câncer de mama – recorrência em mama contralateral

Fatores reprodutivos (mais tempo de exposição aos estímulos do estrogênio):

· Idade da menarca – < 12 anos · Idade da menopausa – > 55 anos

· Idade do primeiro parto a termo – > 30 anos

· Número de filhos – nuliparidade (quanto mais filhos maior a proteção)

· Lactação

ACO

TRH – sem aumento de risco, se usado por menos de 5 anos. Fator de risco, se usado por mais de 10 anos.

AFBM – proliferativas, principalmente hiperplasia atípica-fator de risco.

Tabagismo

Consumo de álcool – maior a ingesta, maior o risco.

Radiação ionizante – quanto maior a dose e menor a idade, maior o risco.

Dieta – rica em gordura, pobre em vitaminas e fibras-fator de risco. O inverso é considerado fator de proteção.

Obesidade – quanto maior o índice, maior o risco. Na pré-menopausa: fator de proteção.

Condição socioeconômica – maior rendo familiar e elevada escolaridade.

Atividade física – fator de proteção.

Classificação histológica

Carcinoma Ductal In Situ:

Caracteriza-se por uma proliferação de células malignas dentro do ducto, mantendo-se dentro dos limites da membrana basal ductal não invadindo o estroma. Essas células podem proliferar e obstruir completamente a luz dos ductos, causando sua dilatação e sua solidificação.

Clinicamente, pode apresentar-se como uma massa palpável, como derrame papilar ou, mais comumente como alteração mamográfica (microcalcificações e nódulos não-palpável).

Subtipos:

· Comedocarcinoma: apresenta detritos necróticos celulares, preenchendo os espaços ductais. Há intenso grau de pleomorfismo celular e atipias nucleares.

· Micropapilar: caracteriza-se por projeções papilares homogêneas na superfície interna dos espaços ductolobulares.

· Cribiforme: carcinoma in situ que apresenta espaços glandulares bem-definidos.

· Sólido: apresenta o lúmen ocupado por uma proliferação de células de tamanho médio.

Prognóstico: quanto maior o tamanho e o grau de necrose da lesão, maior o seu potencial para tornar-se invasora. As lesões do tipo comedocarcinoma apresentam prognóstico menos favorável comparado aos outros tipos histológicos.

Carcinoma Lobular In Situ:

Não costuma ser palpável em exame clínico e não possui alteração específica em mamografia. A idade média no diagnóstico é de 45 anos, e 80 a 90% dos casos são encontrados em pré-menopáusicas.

A lesão caracteriza-se pela proliferação de células pequenas e uniformes no interior de ductos terminais e lóbulos, podendo estender-se a ductos extralobulares.suas células apresentam baixa taxa proliferativa e são semelhantes às encontradas na hiperplasia lobular atípica.

Carcinoma Ductal Invasor:

Representa 65 a 80% dos carcinomas de mama. São tumores sólidos, em geral endurecido, com consistência de pêra verde ao corte, de coloração acinzentada ou branquicenta. As áreas de necrose podem apresentar-se mais macias. As lesões podem ser espiculadas ou circunscritas.

Histologicamente, o tumor consiste em células anaplásicas que revestem os ductos. Nas margens da massa tumoral, as células neoplásicas infiltram-se para dentro do estroma e do tecido fibroadiposo e, com freqüência, há uma invasão dos espaços perivasculares e perineurais, bem como dos vasos sanguíneos e linfáticos.

Carcinoma Tubular:

Geralmente, apresenta-se como tumores pequenos com média de 0,8 cm, dificilmente ultrapassando 4 cm. O tumor tem consistência firme-endurecida, com coloração branco-acinzentado ao corte. Histologicamente, a lesão é composta por elementos neoplásicos muito semelhantes a ductos mamários normais. A freqüência de acometimento de linfonodos axilares é 9% e, quando ocorre, geralmente não mais do que três linfonodos do nível I são positivos.

Carcinoma Medular:

São tumores bem delimitados, circunscritos, 2 a 3 cm de diâmetro, acinzentados, consistência firme. É caracterizado por células pouco diferenciadas, alto índice mitótico, densa proliferação linfocitária. Possui bom prognóstico.

Carcinoma Mucinoso:

Presença de abundante secreção mucinosa no tumor.

Carcinoma Papilífero:

Caracteriza-se por uma neoplasia invasora formada por estruturas papilares. Tem crescimento lento, pode comprometer toda a mama. Linfonodos axilares acometidos em 20% dos casos.

Carcinoma Lobular Invasor:

Idade média ao diagnóstico é de 45 a 56 anos. Tende a ter margens mal definidas e crescimento multifocal.

Caracteriza-se pela presença de células tumorais pequenas e homogêneas, que crescem em “fila indiana” com um padrão concêntrico, envolvendo os lóbulos.

Carcinoma Inflamatório:

É uma entidade clínica, o tipo histológico de origem é o carcinoma ductal invasor.

Caracteriza-se por uma invasão dos linfáticos da derme. Prognóstico ruim.

Doença de Paget:

Alteração unilateral do mamilo e ou da aréola, que pode incluir vesículas areolares recorrentes, eczema eritematoso crônico, lesão psoriática e até uma lesão erosiva. Prurido e aumento da sensibilidade são freqüentes. Em praticamente todos os casos é encontrada uma lesão maligna subjacente, sendo o carcinoma intraductal em 65% e o carcinoma ductal invasor em 30% das vezes.

Tumor Filodes:

É uma neoplasia composta por elementos epiteliais e mesenquimais de comportamento bastante variável. Maior freqüência entre 30 e 40 anos.

O tumor é arredondado, bem delimitado e firme, acinzentado e branquicento, apresenta áreas sólidas e degeneração cística, pode haver necrose e hemorragia.

Fatores Prognósticos

Tipo histológico:

Melhor prognóstico: carcinoma ductal, tubular, papilífero, medular e mucinoso.

Carcinoma ductal in situ tem excelente prognóstico, taxa de cura de 98% quando submetido a tratamento loco-regional.

Status axilar:

É o mais importante fator para recorrência da doença e para a morte. O número de linfonodos invadidos é muito importante para o prognóstico. A sobrevida em 10 anos, comparada ao número de linfonodos acometidos:

0 – 75%

1 a 3 – 63%

4 a 9 – 42%

10 ou mais – 20%

Tamanho tumoral:

Quanto maior o tamanho, maior o risco de comprometimento linfonodal, recorrência de doença e morte.

Grau histológico:

Classificação de Scarff-Bloom-Richardson, é baseado no grau de formação tubular, no número de mitoses e no pleomorfismo nuclear, dividindo em: grau I (bem diferenciado), grau II (moderadamente diferenciado) e grau III (mal diferenciado).

Receptores hormonais:

Receptores de estrogênio (RE) e receptores de progesterona (RP) são indicadores de prognóstico e guia para terapêutica hormonal. Pacientes com RE + apresentam sobrevida livre de doença, sobrevida global e sobrevida pós-recorrência maiores do que pacientes com RE -. Cerca de 60% das pacientes com RE + responderão à terapia hormonal; 80% das pacientes com RE + e RP + também, enquanto menos de 10% com ambos – apresentarão resposta à terapia hormonal.

Estadiamento Clínico

O exame físico fornece o T e o N. para avaliarmos metástases, baseamo-nos nos exames complementares:

Rx de tórax

Exames bioquímicos – hemograma, hemossedimentação, creatinina e uréia, glicemia em jejum e exame qualitativo de urina.

Cintilografia óssea e ecografia abdominal total são solicitados a partir do estádio III.

Classificação clínica:

Estádio 0 Tis N0 M0

Estádio I T1 N0 M0

Estádio Iia T0-T2 N0-N1 M0

Estádio Iib T2-T3 N0-N1 M0

Estádio IIIa T0-T3 N2 M0

Estádio IIIb T4 qquer N M0

Qquer T N3 M0

Estádio IV qquer T qquer N M1

Rotinas em Mastologia

Menke, Carlos H. et. Al.

Artes Médicas Sul 2000


Fonte: http://dicasderadiologia.com.br