Recomendações Exame PET/CT em oncologia

Com o desenvolvimento do método de exame PET/CT com 18F-FDG , aplicações em Oncologia e disseminação em nosso meio, faz-se necessário um consenso na sua utilização particularmente entre os membros da Sociedade Brasileira de Cancerologia e a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular.Veja a proposta apresentada por representantes das duas entidade.

Lista de recomendações do Exame PET/CT com 18F-FDG em Oncologia. Consenso entre a Sociedade Brasileira de Cancerologia e a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular*

INTRODUÇÃO

A medicina atual apresenta inúmeros desafios à prática clínica aos médicos assistentes no cuidado diário de seus pacientes. A crescente evolução e avanço dos métodos de imagem no diagnóstico e no acompanhamento de doenças geram um aumento considerável no custo referente à incorporação dessas novas tecnologias no sistema de saúde. Assim, um dos maiores desafios que a sociedade vem enfrentando é solucionar a questão sobre a utilização de métodos diagnósticos mais precisos nos cuidados aos pacientes versus os custos associados à incorporação dessas novas tecnologias.

Em meados da década de 80, a tomografia por emissão de pósitrons (PET), utilizando a fluordesoxiglicose marcada com flúor-18 (18F-FDG), foi introduzida como método de imagem in vivo da atividade metabólica do corpo humano. Desde então, inúmeras publicações científicas promoveram inegável avanço na prática clínica oncológica. As células malignas, em sua grande maioria, apresentam alto metabolismo glicolítico comparado aos tecidos normais. Esta diferença no consumo de glicose favorece a detecção de doença pela 18F-FDG PET. Assim, notou-se uma mudança no paradigma de avaliação dos tumores, historicamente avaliados através dos métodos de imagem morfológicos como a tomografia computadorizada (CT), para uma análise associada baseada no metabolismo. Uma vez que os processos metabólico-bioquímicos precedem as alterações morfoestruturais, é inexorável verificar as vantagens na avaliação, tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento, de pacientes oncológicos através da PET. A 18F-FDG PET auxilia no diagnóstico de neoplasias (diferenciando tumores benignos de malignos), no estadiamento, na avaliação da resposta terapêutica precoce e tardia, na avaliação de recidiva tumoral e no reestadiamento de pacientes oncológicos.

Em 2001, mais um avanço tecnológico foi alcançado com a incorporação da CT à PET, formando os equipamentos híbridos PET/CT. Estes equipamentos permitem a aquisição sequencial imediata de imagens de CT e PET, tornando o método ainda mais completo, agregando e localizando as alterações metabólicas com base nas informações anatômicas em um único exame. A constatação de seus excelentes resultados em termos de acurácia e efetividade clínicas permitiu a rápida disseminação do método, culminando com o reembolso do exame por inúmeros programas e sistemas de saúde nos EUA, Europa e em alguns países em desenvolvimento.

No Brasil, a metodologia PET foi inicialmente introduzida em 1998 com as câmaras de cintilação com circuito de coincidência. Posteriormente, em 2003, equipamentos PET-dedicados e PET/CT foram gradativamente incorporados ao arsenal diagnóstico. Recentemente, notou-se um aumento crescente no número de equipamentos instalados em instituições públicas e privadas, associado a um número, também crescente, de instalações de cíclotrons (equipamentos que produzem os isótopos emissores de pósitron utilizados na realização dos exames). Os cíclotrons existentes no Brasil estão localizados em diferentes regiões do país, o que possibilita a descentralização da realização dos exames de PET/CT.

Devido à comprovada efetividade clínica do método e à falta de um consenso na utilização do método no país, a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular (SBBMN) e a Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) reuniram-se com o intuito de elaborar uma Lista de Recomendações do Exame PET/CT com 18F-FDG em Oncologia. O objetivo desta lista é definir recomendações clínicas para o uso do exame PET/CT em oncologia. O trabalho de elaboração contou com a participação de profissionais experientes nas áreas de medicina nuclear e de oncologia representando as respectivas sociedades. A elaboração desta lista contou também com a colaboração de um médico nuclear indicado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA).

Como resultado deste trabalho conjunto, uma lista de recomendações bem estabelecidas quanto ao uso da 18F-FDG PET/ CT em oncologia foi elaborada. As sociedades participantes do trabalho tiveram grande preocupação em definir as condições clínicas às quais o exame de 18F-FDG PET/CT pudesse agregar valores reais aos pacientes, reduzindo os custos de sua utilização. Os profissionais participantes do trabalho acreditam que a existência de uma lista de recomendações de uso do exame de 18F-FDG PET/CT no país será de grande importância, uma vez que poderá servir de referência para as indicações do procedimento, pois o método constitui-se em uma poderosa ferramenta para a condução adequada de pacientes portadores de diferentes tipos de tumores.

O resultado deste trabalho, oficialmente divulgado em sessão plenária especial durante o Congresso Brasileiro de Oncologia em outubro de 2009, em Curitiba, PR, contou com a participação dos presidentes das respectivas sociedades, membros integrantes das comissões das especialidades e representantes do INCA.

As recomendações quanto ao uso da 18F-FDG PET/CT em oncologia foram estabelecidas mediante uma busca da melhor evidência clínica na literatura médica e categorizadas como: adequada (classe IA), aceitável (classe IB), auxiliar (classe IIA), ainda desconhecida (classe IIB) e desnecessária ou sem dados suficientes disponíveis (classe III)(1,2). Com o intuito de estabelecer uma lista de recomendações que representasse condições clínicas as quais o exame de 18F-FDG PET/CT pudesse agregar valores reais aos pacientes com redução de custos, ficou estabelecido que as classes IA e IB apresentam uma base sólida para a utilização da 18F-FDG PET/CT na prática médica.

As recomendações e orientações práticas de organizações profissionais quanto ao uso da 18F-FDG PET e 18F-FDG PET/CT em oncologia são resumidas nas páginas a seguir. Vale salientar que outras situações clínicas poderão ser adicionadas a estas recomendações mediante evidências clínicas sólidas.

RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS

1 – Cânceres do sistema respiratório

1.1 – Câncer do pulmão não pequenas células (CPNPC)

O câncer de pulmão apresenta a maior incidência mundial. Segundo a última estimativa, foram registrados 1.438.916 óbitos no ano de 2008, sendo 52% em países desenvolvidos(1). O número de casos novos de câncer de pulmão estimados para o Brasil, no ano de 2008, foi de 27.270 casos. Esses valores correspondem a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e de 10 para cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de pulmão é o terceiro mais frequente no Brasil. O CPNPC é, provavelmente, a patologia em que a 18F-FDG PET é mais utilizada(2,3):

• Avaliação de nódulo pulmonar solitário com dimensões iguais ou maiores que 1,0 cm (Classe IA) – Deve-se considerar que existem algumas situações (doenças inflamatórias/infecciosas, doenças granulomatosas) em que podem ocorrer falso-positivos. No entanto, o valor preditivo negativo é superior a 90%.

• Estadiamento nodal do CPNPC (Classe IA) – A abordagem cirúrgica com intenção curativa se limita essencialmente a pacientes com estádios I a IIIA, sendo crucial a avaliação linfonodal. Com sensibilidade e especificidade elevadas (em torno de 90%), a 18F-FDG PET é atualmente o método de imagem mais acurado para o estadiamento linfonodal e extranodal no CPNPC.

• No reestadiamento do CPNPC (Classe IA) – Considerando-se as limitações dos métodos de imagem estrutural, a 18F-FDG PET pode diferenciar recidiva local de fibrose em pacientes após a cirurgia, com sensibilidade e especificidade elevadas (em torno de 90%).

• No planejamento radioterápico de CPNPC (Classe IB) – A 18F-FDG PET/CT é preferível à TC isolada para definição dos campos radioterápicos na presença de atelectasia pulmonar pós-estenótica.

1.2 – Mesotelioma

O mesotelioma maligno é um tumor que provém das células mesoteliais multipotenciais da pleura ou peritônio. É a principal neoplasia maligna primária da pleura. Apresenta alto grau de malignidade, caracterizado por invasão local de partes moles como parede torácica, parênquima pulmonar, pericárdio e linfonodos regionais, e possíveis metástases para pulmões, fígado, pâncreas, rins, suprarrenais e medula óssea, reduzindo significativamente a sobrevida média dos pacientes (em torno de 12 meses), a despeito do tipo de tratamento instituído. Os mesoteliomas têm elevada afinidade pela 18F-FDG. Por isso, estudos com 18F-FDG PET são indicados para(4-6):

• Diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas (Classe IIA).

• Estadiamento (Classe IB).

• Avaliação de resposta terapêutica (Classe IIA).

2 – Tumores de cabeça e pescoço

No mundo, estimou-se que em 2008 os cânceres de cabeça e pescoço foram responsáveis por 370.739 óbitos. Nos Estados Unidos, a incidência estimada é de 35.720, representando 2,4% de novos casos de neoplasia. No Brasil, o câncer de cavidade oral será responsável por 10.380 novos casos em 2009. As aplicações da 18F-FDG PET/CT no câncer de cabeça e pescoço incluem(7-9):

• Estadiamento, principalmente para a definição de conduta cirúrgica com abordagem unilateral ou bilateral (Classe IA).

• Detecção de doença residual ou recorrente (Classe IA).

• Detecção de tumor primário de origem desconhecida em pacientes com doença metastática (Classe IA).

3 – Cânceres do sistema digestivo

3.1 – Câncer de esôfago

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou, para 2008, 562.440 mortes decorrentes de câncer de esôfago. Nos Estados Unidos, estimou-se que o câncer de esôfago foi responsável por 14.530 mortes em 2008. No Brasil, de acordo com o último levantamento realizado pelo INCA, estimam-se 10.550 novos casos de câncer de esôfago em 2009. Em 2005, houve 6.457 óbitos relacionados ao câncer de esôfago no Brasil. A 18F-FDG PET tem-se mostrado eficiente nas seguintes situações(6,10):

• Estadiamento inicial nos casos em que não houver evidência de metástases à CT (Classe IB).

• Acompanhamento pós-tratamento quimiorradioterápico (Classe IIA).

3.2 – Carcinoma colorretal

No que concerne à incidência, o câncer de cólon e reto é a terceira causa mais comum de câncer no mundo, sendo responsável por 694.847 mortes em 2008. O número de casos novos de câncer de cólon e reto estimado para o Brasil em 2008 é de 12.490 casos em homens e de 14.500 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e de 15 para cada 100 mil mulheres. Uma das primeiras indicações da 18F-FDG PET foi a avaliação de recidiva local em câncer colorretal na década de 80. Com excelentes sensibilidade e especificidade (acima de 90%), a 18F-FDG PET é fundamental na detecção de metástases linfonodais, acometimento peritoneal, metástases hepáticas e pulmonares. Assim, as aplicações da 18F-FDG PET no câncer colorretal incluem(6,11,12):

• Estadiamento inicial (Classe III).

• Antígeno carcinoembrionário (CEA) elevado, sem evidência de lesões por métodos de imagem convencionais (Classe IA).

• Avaliação de ressecabilidade de metástases (Classe IA).

• Na detecção de recidivas diante de achados radiológicos inconclusivos, mesmo sem CEA aumentado em tumores não secretores (Classe IA).

3.3 – Tumor estromal gastrintestinal (GIST)

Os tumores mesenquimais são as neoplasias mais comumente encontradas na submucosa intestinal e compreendem 1% dos tumores do trato gastrintestinal. Apresentam comportamento imprevisível, sendo a maioria assintomática, com descoberta acidental durante exame endoscópico ou radiológico. Geralmente ocorrem com igual frequência entre homens e mulheres e em pacientes com idade acima de 50 anos. Em cerca de dois terços dos casos originam-se no estômago. No intestino delgado, sua frequência é em torno de 25%, sendo que um terço está presente no duodeno. Envolvimento de cólon e reto ocorre em aproximadamente 10%. Os GISTs também concentram intensamente a 18F-FDG. As principais indicações da 18F-FDG PET são(13-15):

• Estadiamento (Classe IIA).

• Reestadiamento (Classe IB).

• Avaliação de resposta terapêutica notadamente em pacientes tratados com imatinib, nos quais a resposta metabólica avaliada pela 18F-FDG PET pode antecipar em semanas a resposta dada por métodos anatômicos (Classe IA).

4 – Câncer de mama

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama. Estimou-se, em 2008, a ocorrência de 559.081 óbitos relacionados ao câncer de mama no mundo. De acordo com o National Cancer Institute (NCI), 194.280 novos casos serão diagnosticados nos Estados Unidos. O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil, no ano de 2008, foi de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. As aplicações da 18F-FDG PET no câncer de mama, considerando-se o carcinoma ductal, incluem(6,16-18):

• Detecção de câncer de mama metastático ou recorrente para pacientes com suspeita clínica de metástases ou recidiva (Classe IA).

• Reestadiamento em pacientes com recidiva locorregional ou metástase (Classe IA).

• Avaliação de resposta ao tratamento em paciente com doença localmente avançada ou câncer metastático (Classe IA).

• Acompanhamento pós-tratamento (Classe III).

5 – Melanoma

O melanoma é menos frequente do que os outros tumores de pele (basocelulares e de células escamosas), no entanto, sua letalidade é mais elevada. A OMS estima que, anualmente, ocorram cerca de 132 mil casos novos desse câncer no mundo, e que são estimados 72.901 óbitos relacionados. Nos Estados Unidos, estimam-se 68.720 novos casos para 2009, enquanto, no Brasil, são estimados 5.920 casos novos para o mesmo período. As aplicações da PET em melanoma incluem(6,19,20):

• Estadiamento de pacientes de alto risco (Breslow > 1,5 mm) (Classe IA).

• Reestadiamento de pacientes com melanoma de alto risco ou candidatos a metastectomia, exceto para lesões muito pequenas (< 3 mm de diâmetro) e lesões no sistema nervoso central (Classe IA). 6 – Cânceres dos órgãos genitais 6.1 – Câncer de ovário Para 2008, estimam-se 155.326 óbitos decorrentes de câncer de ovário no mundo. Nos Estados Unidos, 21.550 novos casos são esperados para o ano de 2009. Aproximadamente 90% dos cânceres do ovário são epiteliais e se originam de células na superfície do ovário. Os 10% restantes são de células germinativas e tumores estromais. A sobrevida em cinco anos é de 92% para doença localizada, porém 30% dos casos com metástases a distância. Aplicações clínicas(21): • Reestadiamento após tratamento de primeira linha (Classe IA). • CA125 aumentado, sem identificação de lesões por métodos de imagem convencionais (Classe IB). 6.2 – Câncer de colo uterino Com aproximadamente 500 mil casos novos/ano no mundo, o câncer do colo do útero é o segundo mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 286.451 mulheres/ano. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos, quando comparada à dos desenvolvidos. O número de casos novos de câncer do colo do útero estimados no Brasil, em 2008, foi de 18.680, com risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres. Aproximadamente 43% dos novos casos diagnosticados se apresentam com doença localmente avançada (III e IVA), sendo candidatas a tratamento sistêmico. O estadiamento clínico inicial do câncer do colo do útero é notoriamente impreciso. Neste contexto, a 18F-FDG PET tem demonstrado grande utilidade em pacientes com doença localmente avançada, principalmente pela caracterização de linfonodos retroperitoneais aparentemente normais à CT ou à ressonância magnética (RM). Na avaliação da resposta terapêutica em pacientes submetidos a radio e quimioterapia, a 18F-FDG PET tem maior acurácia do que os métodos de imagem anatômicos e uma resposta metabólica completa tem alto valor prognóstico. Outra contribuição do estudo de 18F-FDG PET é no reestadiamento de pacientes com suspeita de recidiva(21). As aplicações clínicas da 18F-FDG PET/CT no câncer de colo uterino são: • Estadiamento inicial de doença localmente avançada (Classe IB). • Reestadiamento e avaliação da resposta terapêutica (Classe IIB). • Na suspeita de recidiva (Classe IIA). • No planejamento radioterápico (Classe IIA). 6.3 – Câncer testicular Indicação da 18F-FDG PET na avaliação dos seminomas(22,23): • Reestadiamento, na avaliação de massas residuais, após orquiectomia e quimioterapia (Classe IA). 7 – Câncer de tireoide Os carcinomas diferenciados de tireoide apresentam concentração aumentada de 18F-FDG. Vários estudos relataram elevadas sensibilidade e especificidade (75-85% e 90%, respectivamente) para detecção de metástases em pacientes com carcinoma bem diferenciado da tireoide com pesquisa de corpo inteiro (PCI) com iodo-131 negativa (131I-PCI) ou duvidosa e tireoglobulina (Tg) aumentada (> 10 ng/ml). Nesses casos, a 18F-FDG PET está indicada como método diagnóstico desde que a curva de Tg seja ascendente e ultrassonografia (US) cervical e CT de tórax estejam também negativas(12,24). Dados recentes indicam a utilidade da 18F-FDG PET na avaliação da extensão da doença mesmo em pacientes com PCI positiva. Portanto, a 18F-FDG PET também pode ser indicada em pacientes com PCI positiva, quando a demonstração de lesões adicionais pela 18F-FDG PET pode determinar mudanças significativas na conduta clínica. As aplicações podem ser resumidas em:

• Carcinoma papilífero se a Tg > 10 ng/ml ou Tg estimulada > 5 ng/ml e 131I-PCI negativa (Classe IA).

• Carcinoma folicular se a Tg > 10 ng/ml ou Tg estimulada > 5 ng/ml e 131I-PCI negativa (Classe IA).

• Carcinoma de células de Hurthle se a Tg > 10 ng/ml ou Tg estimulada > 5 ng/ml e 131I-PCI negativa (Classe IA).

• Carcinoma medular, reestadiamento em pacientes com aumento progressivo dos níveis de calcitonina e com investigarão por métodos de imagem negativos ou inconclusivos (Classe IB)(17).

• Carcinoma anaplástico (Classe III).

8 – Tumores do sistema nervoso central

A 18F-FDG PET apresenta bons resultados na avaliação de recidivas de tumores primários do sistema nervoso central (SNC) de alto grau. Na avaliação de recidiva de gliomas, as imagens estruturais (CT e RM) apresentam dificuldade na diferenciação entre células tumorais viáveis, edema e fibrose, enquanto a 18F-FDG PET demonstra aumento importante da concentração de 18F-FDG no tumor recidivado de alto grau. Portanto, a 18F-FDG PET foi classificada como Classe IIA para a detecção de recorrência em gliomas de alto grau(25,26). Em gliomas de baixo grau, nos quais a concentração de 18F-FDG é apenas moderadamente aumentada, o estudo com 18F-FDG não está indicado. As aplicações clínicas nos tumores do SNC incluem:

• Reestadiamento de glioblastoma multiforme / astrocitoma anaplástico / oligodendroglioma anaplástico (Classe IA).

• Pacientes com lesão(ões) suspeita(s) no SNC, indefinida(s) pelos métodos de imagem convencionais (Classe IIA).

9 – Linfoma

Linfoma é a quinta neoplasia mais frequente nos Estados Unidos e reune um grupo heterogêneo de neoplasias linfocitárias, dividindo-se basicamente em duas categorias: linfoma de Hodgkin (LH) e linfoma não Hodgkin (LNH). Estima-se que 74.490 casos foram diagnosticados em 2009, sendo esta patologia responsável por 359.993 óbitos em 2008. Com exceção dos LNHs de baixo grau, os LNHs e LHs apresentam alta concentração de 18F-FDG. No estadiamento, a 18F-FDG PET apresenta maiores sensibilidade e especificidade na detecção de acometimento nodal e extranodal. No reestadiamento, principalmente na avaliação de massas residuais, a 18F-FDG PET apresenta excelente acurácia na caracterização não invasiva dos linfomas(27,28), e no Brasil, especialmente, apresenta-se altamente custo-efetiva(29). Assim, as recomendações clínicas do uso da 18F-FDG PET em linfoma são:

• Estadiamento inicial (Classe IA).

• Reestadiamento após tratamento de primeira linha (Classe IA).

• Avaliação de resposta precoce à quimioterapia (Classe IIA).

• Seguimento (Classe III).

10 – Identificação de tumor primário oculto

Detecção de neoplasia primária desconhecida é um desafio para os médicos oncologistas e imaginologistas. Em muitos casos, os pacientes se apresentam com doença metastática evidente. O diagnóstico da neoplasia primária é importante, pois irá definir o tipo de tratamento. Há vários relatos sobre o uso da 18F-FDG PET nesta condição clínica(30,31):

• Identificação de tumor primário oculto (Classe IIA).

Fonte: http://www.radiology.com.br